【亂發救心，很要命！】文/ 劉育志

路過候診區瞄見電視上正播放的新聞，心臟科李醫師忍不住感嘆：「好無力啊，看診的時候即使說破嘴也被當成耳邊風，但是看完幾則新聞報導之後，許多人就搖身一變成了『救心專家』，還把硝化甘油舌下錠視為『救命法寶』。」

「最近，不管是什麼病，患者、家屬都要求要開一瓶『救心』。」李醫師道：「雖然我都會解釋說明並加以拒絕，但是濫用硝化甘油舌下錠的狀況已經愈來愈嚴重。」

「你有遇到？」我問。

「好多例囉。無論是頭暈、頭痛、胸悶、心悸，統統不分青紅皂白地拿硝化甘油舌下錠來含。前幾天有患者在氣喘發作時含舌下錠，結果血壓驟降昏倒在地，於是多了一條診斷叫『頭部撕裂傷』。」

「好慘…」

「最扯的是有人晚上睡不著，便異想天開連續含了幾顆舌下錠，送到急診的時候已經休克。」李醫師攤手道：「把舌下錠當成『保養聖品』或『救命仙丹』，實在是錯上加錯，非常要命。」

世界上不存在「萬靈續命丹」，每一種藥都有它的適應症、禁忌症與副作用，硝化甘油舌下錠雖然被稱為「救心」，但是這個藥僅能用在部分的「心絞痛」患者，對於心律不整、心衰竭等狀況，貿然使用硝化甘油舌下片，有害無益。況且，診斷心絞痛並沒有想像中簡單，出現胸悶、胸痛、喘不過氣時不見得就是心絞痛，甚至真正的病因可能和心臟一點關係都沒有。

「患者自己濫用舌下錠也就罷了，最可怕的是有許多家屬、朋友或路人在看到有人不舒服的時候，會立刻熱心地掏出『救心』給患者用。」李醫師道：「我當心臟科醫師這麼多年，每次給患者用硝化甘油舌下錠都小心謹慎。實在想不懂，為什麼有人才看了幾分鐘新聞報導，對藥理作用懵懵懂懂，連怎麼診斷都不曉得，就敢貿然給藥。」面對心臟病，醫師們皆是戒慎恐懼、如臨大敵，絕不會草草發出一顆硝化甘油舌下錠。

提醒大家，千萬別把發送「救心」當成「善行義舉」，誤用硝化甘油舌下錠很可能對患者造成難以挽回的嚴重傷害。不但救不了人，恐怕還需負擔相關法律責任。治病救命可不是辦家家，一知半解，肯定害人害己。
　
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【心臟移植病患 C型肝炎病毒成功清除達100%】

無干擾素全口服小分子治療心臟移植病患，慢性C型肝炎成果報告

內科部劉振驊醫師、高嘉宏教授、內科部余忠仁教授、外科部陳益祥教授

臺灣心臟移植病患罹患慢性C型肝炎的盛行率為7%-18% ，高於全世界慢性C型肝炎的平均盛行率(1%)， 因此臺大醫療體系於2015年7月至2017年2月進行無干擾素全口服小分子sofosbuvir/ledipasvir或sofosbuvir/daclatasvir治療心臟移植後慢性C型肝炎之療效與安全性研究，研究結果顯示，所有病患在服藥治療12週後，並再追蹤12週，在體內均測不到病毒量(病毒清除率100%)。

心臟移植是嚴重心臟衰竭病人無法以內科治療或是傳統外科手術治療時的最後治療方式，在臺大醫院迄今已累積超過500多例的心臟移植病人，病人多正值壯年。傳統以干擾素單獨使用或是合併雷巴威林(ribavirin)治療心臟移植病患罹患慢性C型肝炎的療效不佳，並可能造成器官排斥、心律不整、心臟直接毒性、或是冠狀動脈缺血等風險上升，因此心臟移植病患罹患C型肝炎以往都以觀察追蹤方法取代藥物治療，但不論接受心臟移植病患是在移植前或是移植後才罹患C型肝炎，整體而言移植後的存活率都偏低。

本研究共收案12位病人，病人年齡都大於20歲，於心臟移植後罹患慢性C型肝炎(C型肝炎病毒存在體內超過6個月) ，病患在治療前先行檢測C型肝炎病毒數量以及病毒基因型。如果病毒基因型第1或第4型，則以sofosbuvir/ledipasvir (Harvoni，夏奉寧)每日一錠，總共治療12週；如果非基因型第1或第4型，則以sofosbuvir (Sovaldi，索華迪)每日一錠合併 daclatasvir (Daklinza，坦克干)每日一錠，總共治療12週。病患完成治療後12週血清C型肝炎病毒數量測定不到之比率 (SVR12, 持續性病毒反應，亦即成功清除病毒)可達100%。治療中和停藥後僅有比率不高也不嚴重的頭痛、疲倦、噁心、失眠、腹瀉等輕微副作用。

結論及對臨床診療之影響:

C型肝炎小分子全口服無干擾素直接抗病毒藥物(DAA)問世後，由於療程短、副作用少，自2017年起健保亦有條件開放。2018年進一步開放給付病毒基因型1, 4, 5, 6型之慢性C型肝炎合併重度纖維化或是肝硬化病友。國外雖曾有使用全口服無干擾素直接抗病毒藥物(DAA)治療心臟移植病患罹患慢性C型肝炎之零星病例報告，但未見較大規模之研究。本研究是首度針對較大規模之研究且效果明確，可提供重要的臨床研究報告以證實對病毒基因型1, 4, 5, 6型心臟移植後罹患慢性C型肝炎病患治療的適切性。

另外，今年亦開放給付病毒基因型2型之慢性C型肝炎合併重度纖維化或是肝硬化以sofosbuvir/ribavirin治療，雖然本研究於基因型2型患者由於擔心ribavirin可能引起貧血或心臟相關之不良反應故不使用 ribavirin 治療。但是亦可以提供重要的臨床研究報告以證實對此類特殊族群以sofosbuvir/daclatasvir治療的適切性。

今天有位氣喘的小朋友被家長帶來看診 , 爸爸說之前先去另外一家診所看診 , 雖然咳嗽已經有好轉, 但卻整晚 high 到睡不著。 孩子的爸爸自己上網查詢後 , 懷疑是之前醫生開立了 theophylline (適優喘液Centertheo liquid ) 藥水導致。 有鑑於支氣管擴張劑是許多孩子在厲害咳嗽時會吃到的藥物，我們就利用這個機會來聊聊常見的氣管擴張藥物跟它們之間的差別吧 !

首先跟大家介紹一下支氣管擴張藥物 ( bronchodilator ) :

 藥理機轉 : 目前新一代的支氣管藥物都屬於 β2-交感神經刺激劑，與支氣管平滑肌上的β2-受器結合後，讓支氣管平滑肌擴張，使支氣管放鬆，呼吸道暢通進而減少喘鳴聲或是咳嗽。
 臨床用途 : 當病人的劇烈咳嗽或是呼吸喘是因為氣管的問題引起時 ( 我的經驗是如果咳嗽會咳到吐、一咳就連續多聲、夜間為主的咳嗽、玩得比較激烈或說話就一直咳都可以懷疑是氣管引起的咳嗽 )

 依照常用的劑型可以分成霧化器使用、口服以及定量噴霧劑型三種。
1. #口服劑型 :
 藥水: Albuterol ( 舒爾管 ) , Strolin (適喘寧), Centertheo (適優喘), Cenfenol (勝霏諾液 ), Exdila (喘解液)..等
 錠劑: Ventolin (泛得林錠 ), Trimetoquinol (瑞嗽安，異納林), Meptin (滅喘錠)..等
2. #霧化器使用劑型: 必須搭配各式噴霧治療機使用
 Ventolin nebules (泛得林呼吸溶液劑 ) , Bricanyl nebules ( 撲咳喘吸入液) , Surotec solution (愛治喘液)..等
3. #定量噴霧劑型 : 若年紀較小須搭配 aerochamber(吸藥輔助筒)使用
 Ventolin (泛得林噴霧劑), Berotec (備勞喘噴霧劑)..等

 較常見的副作用 : 輕微肌肉震顫 ( tremor ) , 以手部肌肉最多, 可以經由調整劑量或服藥幾次後逐漸改善 ; 心跳略為增快。

針對這個小病人出現亢奮的情況 , 我們來討論一下 Centertheo (適優喘) 這個藥物。 它的學名叫 theophylline ( 中文名稱叫”茶鹼” ) , 聰明的家長應該可以猜到，它是一種普遍存在紅茶和綠茶的化學物質，具有與咖啡因類似的結構和藥理學特性。 茶鹼的主要作用有：放鬆支氣管平滑肌 , 加強心肌收縮 , 加快心跳
增加血壓 , 增加腎血流以及一些消炎作用。 就像我們不建議小孩喝茶一樣，喝了茶有些人會興奮睡不著，同樣的，茶鹼也是有相當多的副作用(包括噁心、嘔吐、胃痛、腹痛，.頭痛、失眠、心神不定、顫抖、心跳過快、頻尿、暈眩、肌肉抽痛、心律不整、呼吸急促..等 )

茶鹼是個很古老的藥，由於這些令人困擾的副作用，加上這個藥物的毒性劑量跟治療劑量很接近，如果沒有監測血液濃度比較會有風險。 目前氣喘治療指引上這個藥物在氣喘的角色已被前述較具有支氣管專一性的藥物取代。 通常只有急性氣喘發作，甚至到了住院程度的病患才比較會考慮使用。
此外，我覺得這個藥物的最大缺點是它跟多種藥物會有交互作用，若同時使用某些藥物時必須調整茶鹼的劑量。
 有些藥物會降低茶鹼的代謝，而引起毒性反應，因此併用下列藥物時需降低茶鹼的劑量：
 抗生素類藥品 (Erythromycin, Zithromax , Troleandomycin,Lincomycin , Clindamycin)
 抗潰瘍藥品及制酸劑 (Cimetidine,Aluminium gels),
 B-阻斷劑類藥品( Propranolo, Labetalol, Alprenolol, Oxprenolol),
 其他藥品(viloxazine,diltiazem,interferon alpha-2a,ticlopidine, fluvoxamine,disulfiram,ranitidine).
 有些藥物會增加茶鹼的代謝時間，因此需要增加茶鹼的劑量： 鎮靜安眠及抗癲癇類藥品( Barbiturates, Phenytoin, Carbamazepine....)

小兒科的家長們要注意的是當醫師懷疑黴漿菌而開立 Zithromax ( 日舒 ) or Erythromycin (紅黴素) 給孩子的時候，若決定使用茶鹼來當作支氣管藥物，必須調整一下劑量，以免副作用的發生。