Polymorphic VT 多形性心室頻脈：判讀與治療
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈，其QRS波型有不同變化，有些會自然終止（如果持續數秒以上會導致暈厥）或持續惡化為VF，從而導致心跳停止。

定義多形性VT 的病因非常重要，具有相似心電圖特徵，但卻是不同類型的心律不整，對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整，連續性VF發作，需要去顫電擊。在這種情況下，對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。

診斷步驟：
第 1 步：心律不整與長QT症候群有關嗎？
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)

Torsade de pointes（法語意思的“點扭轉”）是 Dessertenne 創造，描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性，其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述，Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而，“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。

TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點：
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群；
(2)竇性心律QT間期延長；
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。

具體而言，應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表（表）3,6-15，應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。

TdP的發作由2個基本特徵決定：
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動，表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化（因此，耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長）在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms；
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此，在竇性心率加速時，TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP)，或更常見在心率減慢期間發生(暫停－依賴型的TdP)。

TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
1.停用任何延長QT間期的藥物，
2.維持血清鉀正常。
3.建議靜脈注射midazolam，因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
4.靜脈注射MgSO4，緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂，可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的，因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑，直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症（腎功能受損的患者），就可以重複進行。
5.亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑，如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
6.對於LQTS而言，晚期鈉電流會引發心律不整。因此，Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑，可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
7.Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物，但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流，但其濃度可能需要超治療劑量。
8.頻脈－依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
9.通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓－依賴型TdP的停頓，是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP，因此應將基本心率增加到最小速率，以防止出現停頓－依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓，乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓－依賴型的TdP。

第 2 步：與 LQTS 無關的心律不整：患者是否患有實質性心臟病？
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT

此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵，包括發生心律不整風暴的趨勢，由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時，可改用Quinidine。

來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin，卻很少引起多形性VT。

導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群

Brugada 症候群最初被描述為：一種獨特的臨床和心電圖症候群，表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死。有趣的是，這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先，尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次，ST段升高：在那些患有 ST 段升高的人中，並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加，但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀，而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。

Brugada 症候群診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性，在休息時發生心跳停止，通常是在睡著時，並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT，具有短耦合間隔，但不像特發性VF那樣短。Fig 3B：來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT，但軼事性的證據並非總是如此（Fig 3C）。

Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究，但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。

Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院，尤其是心律不整轉診中心，會儲備Quinidine供應品，因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾，並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是，對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域)，施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)，在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。

來自RVOT的特發性多形性 VT

RVOT是無實質性心臟病患者，發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下，可以忍受這種心律不整。

3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT，但選擇偏差可能導致對該風險的高估。

RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲)，有6至10年的心悸病史，表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者（不同系列中 56% 至 85% 的患者）是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式，表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快（平均週期為224至270毫秒，而特發性單形性VT為 330至 380毫秒）。

RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上，所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此，沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下，80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發，直到進行灼燒術。

Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長，因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中，多形性VT的開始依賴於停頓，可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”，以強調由長QT引起的多形性VT（“真性TdP”）和儘管QT延長仍發生的多形性VT（假性TdP）之間的區別。TdP的 QT 間期較長（QTc，真性vs 假性：565±76 ms vs. 491±25 ms；P<0.001），但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面，假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多（360±38 ms vs. 600±173 ms）。即使 QT間期延長，≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。

緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究，其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助：它通常表明急性梗塞，住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架，心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調，當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時，需要評估移植物通暢性。根據經驗，在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中，<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。

Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量，口服 600 毫克，然後每3小時400毫克，直到心律不整風暴消退，然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克，然後每8小時300毫克，然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象，晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命，並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要，因為如果延遲治療，會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。

第 3 步：心律不整是否與運動有關？
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)

Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT)用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童，這些兒童的基本心電圖正常，但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。

CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止，在情緒或醫生壓力下，如溺水或接近溺水的發作，成人較罕見，表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外，基本心電圖正常。雖然QT 是正常的，但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性：隨著心率的增加，房性心律不整（包括心房顫動）和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT， 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。

治療
在心律不整風暴期間，必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑，但多達30%的患者需要額外形式的治療，因為在後續運動測試期間，出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命，但也可能導致心律不整。植入設備應只限於，已接受乙型阻斷劑（交感神經切除術）和flecainide全面治療的患者，並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊，直到觸發的多形性 VT（即休克難治性）惡化至電擊可終止的VF 。
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References:
1. Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
2. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
3. Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.

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今天上午，財政建設委員會進行 #北農及環南市場群聚案專案報告，由產發處、市場處、衛生局及四大公司針對全台北市民關心的市場群聚案統整報告。我在此跟大家說明質詢結果：
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1⃣ #市長本人讓快篩機隊動慢一個月才出動
北農群聚快篩績效不彰，6月14日時累計已達33例確診，還只是叫北農員工自行去2.8公里外的剝皮寮快篩。遲至6月21日已確診累積62例後，才有快篩機動隊進駐。我質詢聯醫副總院長，已得知機動快篩隊是否出動，#是由市長決定。
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2⃣ #市長本人讓疫調不公布
北農群聚精準疫調慢半拍，衛生局遲至6月16日，已確診44人了，才與北農合作到現場查訪做「精準疫調」，理由是之前人流太複雜。衛生局今天也已默認「#疫調不公布為市長的決策」。
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3⃣ #市長根本沒有送公文請王必勝醫師協助北農PCR
目前北農6月23日後根本只有快篩，所有案件都沒有做PCR，預計本週四、五才會再次進行大量PCR篩檢。而市長在6月26日記者會上，宣布請王必勝醫師協助北農大規模PCR篩檢，好似已達成協議。實際上，在我今天詢問之下，#根本沒有定案！

原來市長在講幹話，對大眾說A，實則是B。市長並未向衛生局充分討論下指令，就自己在記者會宣布，#向中央請求的公文至今沒有發出去，一兩天開會後才能提出初步計畫。
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4⃣ #北農疫苗施打率低原因待檢討
北農目前疫苗接種已五天，但施打率僅有33.44%，平均每天只完成320人。且昨日現場人員已向我透漏，施打站人流冷清，明顯施打意願不高。按照現在這個緩慢的速率，總共需要15天才可能100%完成北農疫苗全面接種，#市長宣稱本周四前打完，要怎麼達到？北農總經理、衛生局目前尚無法釐清問題，尚未有具體改善方案。

#台北市錯誤防疫決策出在柯市長
經我質詢綜上四個問題，從局處所透露的種種決策跡象已明白可見，台北市防疫最大的防疫破口根本就在柯文哲市長身上！

真是難為我們局處了！市府員工、防疫所有第一線人員太辛苦了！聽回答也感受到他們很無奈！
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以下是我今天在財建委員會提出的具體防疫建議：

1⃣ #加強市府各部會的橫向連結

負責管理場域的市場處，與負責匡列接觸者的衛生局，不只存在資訊落差，政策的實施也明顯不同步，才導致疫情持續無法消止。迄今與市場相關的確診案中，疫調匡列的人數明顯不足。

其餘確診案是否有北農接觸史？傳播鏈如何形成？疫情的全貌為何？衛生局仍舊無法完整向市民報告，橫向連結能力即須加強。
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2⃣ #加速就地採檢、#落實擴大匡列
距離北農出現首名確診個案，晚了40天才成立就地快篩站，已證明是柯市長的決策有問題。北農目前匡列的接觸者仍只有267人，甚至許多個案相關的職場接觸人數都掛零，#明顯匡列不足。針對其他市場出現確診案例，也尚未落實就地快篩與疫苗施打。

我呼籲市長應迅速建立市場出現確診者後的全場篩檢、就地篩檢機制，並將接觸人群依風險分為紅、黃、綠區，逐步篩檢，病毒圍堵絕不容許再度出錯！
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3⃣ #市長公告重大政策前應妥善與局處溝通
市長不只沒與局處討論清楚就公布政策，公布後也沒有盡速提出、落實詳細規劃。這種隨便講幹話的領導方式，怎麼能帶領台北市完成清零？市民要怎麼信任？我呼籲柯文哲市長，現下既然公開宣告政策，就請好好迅速定案落實吧！不要讓衛生局難做人！
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4⃣ #盡速提出疫苗施打率低改善方案
目前北農的疫苗施打率僅有33.4%，已有諸多攤商反映市府的接種通知混亂、不便民，且民眾的施打意願也不高。市府應積極了解問題，提高接種效率。
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5⃣ #市場處應制定市場及週邊攤商分流管制指導原則

我已屢次收到市場攤商陳情，市場處未納管市場周邊衍生外攤、未定義明確指導原則，導致現場狀況只能靠市場自治會、警察基層處理。管控壓力全放在基層的結果，不僅容易造成衝突和困難，也難以落實完整實聯制與出入口管控，導致出現人潮群聚。

我已再次向市場處提醒外攤管理的問題，應彈性視情況調整，處長也承諾將再次行文給各大市場自治會和警察，會定義清楚含市場自治會及週邊蔬果魚肉攤商等分流管制範圍的指導原則。
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#大安 #文山 #林穎孟
問政報告 https://yingmeng.pros.is/report2020fw
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你有聽過「區間測速」系統嗎？
它從上路以來就爭議不斷。
政府將它視為「＃守護道路安全 」超速剋星
許多車友則覺得，這是搶錢又擾民的取締魔王。
　　
今天，就讓我們一起來聊聊評價兩極的——
「 ＃區間測速 」吧！
　　
🎥 影片重點節錄 🎥
　　
💡 我們以前比較常聽到的測速照相，大多是「 ＃定點式測速照相機 」，它會架設在一個固定位置，測量車輛通過相機前的「 ＃瞬時速率 」。如果你有超速，就會啟動照相機，紀錄你的車牌資訊。
💡 但區間測速不太一樣，它會在馬路的某個路段上，設置兩個偵測點。如果有車輛通過，就會記錄車輛在兩個偵測點內的「行駛時間」，再由我們都學過的公式：「距離除以時間＝速率」，推算出車輛行駛的「 ＃平均速率 」。
💡 以往的定點式測速，駕駛人可能原本開很快，然後看到前面有照相機才緊急減速；但由於區間測速是計算「 ＃路段的總行駛時間 」，理論上，駕駛開車的速度會比較穩定，所以道路也會比較安全。
💡 而這樣的方法，在英國、義大利、瑞士、中國、澳洲等地方都有在使用，是國際間不算少見的執法方式。至於台灣，則到 2018 年，才第一次採用了區間測速。
💡 最近幾年，交通部開始推動「 ＃科技執法 」，希望能減少交通事故、並降低警察在公路上取締違規的安全風險，而區間測速也就成為其中非常重要的建設之一。
　
然而，這一波風潮卻也帶來各種亂象，不久之後，區間測速就接連出了幾次大包，重創了政府的公信力。想知道發生了什麼事嗎？現在就趕快點開下方影片，讓我們一起看看吧！
　　
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先備知識：速率的定義

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1.平均速率絕非等於兩個速率的平均。
2.永遠不要用感覺寫物理，要按照「定義」解物理。

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先備知識：
1.速度與速率的定義
2.圓周長與半徑的關係

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1.秒針運動的路徑即是繞圓周。
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