急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341

0813新加坡聯合早報

*【95%病例感染Delta病毒 處災難級別日專家指東京疫情已失控】
日本國立感染病中心主任大麯貴夫說，“目前，冠病病毒以前所未有的速度蔓延，新確診病例猛增，形勢已失控。我們確實是進入災難級別的非常事態，唯有做好防護工作，才能確保人們的安全。”
https://www.zaobao.com.sg/news/world/story20210813-1181437

*【以色列將第三劑冠病疫苗接種群體擴展至60歲以下】
以色列總理貝內特宣佈，以色列將從下周起把第三劑冠病疫苗接種群體擴展至60歲以下。貝內特發表聲明說，以色列政府的目標是儘量使用不影響經濟發展的防疫措施應對Delta毒株，其中接種冠病疫苗是最重要的手段。以色列有足夠的疫苗開展追加劑接種。他要求以色列醫療保險機構為此做好準備。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210813-1181535

*【美國法國將為免疫力脆弱群體 追加接種第三劑冠病疫苗】
法國已決定下個月為80歲以上老年人和免疫系統極脆弱的高風險群體接種冠病疫苗加強劑。同時，美國當局據悉本周內會修改輝瑞和莫德納疫苗的使用授權，讓免疫系統較弱群體接種第三劑疫苗。Delta變種病毒肆虐導致多國疫情反彈，疫苗接種率高的國家也不例外，是否為民眾施打第三劑疫苗成為當局防疫的新考量。
https://www.zaobao.com.sg/news/world/story20210813-1181435

*【歐洲監管機構警告：mRNA疫苗可能有更多副作用】
歐洲藥品管理局（EMA）表示，有一小部分人在接種完輝瑞和莫德納的冠病疫苗後出現了三種情況，該機構正評估這些情況是否可能是副作用。這些情況包括多形紅斑（Erythema multiforme），即一種過敏性皮膚反應；腎小球腎炎（glomerulonephritis）或腎臟炎症以及腎病症候群（Nephrotic syndrome），一種導致大量尿蛋白流失的腎臟疾病。不過目前關於這些症狀的細節非常少，EMA表示已經要求疫苗製造商提供更多資料，以便他們可以確定任何潛在關聯。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210813-1181390

*【專家：英國疫情或將於秋季再次加劇】
英國傳染病學家萊利向當地媒體表示，英國疫情很有可能在進入秋季後加劇。
萊利解釋說，英國單日新增冠病確診病例數在7月中旬超過5萬起之後，目前穩定在2萬起左右。這是因為學生在放假，很多成年人居家辦公，而社交活動又多以室外為主。但從9月開始，情況或會發生變化。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210812-1181382

*【紐西蘭計畫明年初分階段重開邊界 讓低風險國接種疫苗旅客免隔離入境】
紐西蘭計畫從明年初起，讓來自低風險國家且已接種冠病疫苗的旅客免隔離入境，作為階段性重啟邊界的部份措施。紐西蘭總理阿德恩表示，紐西蘭目前尚未做好全面開放的準備，今年內將維持嚴厲的邊界管控，但希望能從明年初起分階段重啟邊界。紐西蘭封鎖邊境至今近18個月，加上採取嚴格的杜絕策略，其累計冠病確診病例僅2500多起，死亡病例26起。
https://www.zaobao.com.sg/news/world/story20210813-1181438

*【馬來西亞人完成接種回國 須向移民局申請居家隔離】
馬來西亞首相慕尤丁上周宣佈已在新加坡接種兩劑冠病疫苗的馬來西亞人，回國後可居家隔離，但逾30名越堤族回到柔佛巴魯關卡，卻被送至酒店強制隔離14天，令許多滯留新加坡的馬來西亞人感到錯愕！
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210812-1181389

*【塔利班攻佔阿富汗第10個省會城市】
阿富汗武裝組織塔利班在美軍撤退後，攻勢持續淩厲， 12日更逼近首都喀布爾，攻佔距離喀布爾僅150公里的重要戰略城市、加茲尼省省會加茲尼市。這是塔利班在不到一周內所攻下的第10個省會城市。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210812-1181374

*【消息：白宮正在爭取塔利班保證不會攻擊美國駐阿使館】
據報導，美國談判代表正試圖爭取阿富汗塔利班的保證，一旦該武裝組織接管阿富汗政府，將不會攻擊美國駐阿富汗大使館。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210813-1181531

*【美國向阿富汗總統強調美國仍全力支持阿維持安全穩定】
美國國務卿布林肯和國防部長奧斯汀向阿富汗總統加尼承諾，美國“仍將全力支持阿富汗維持安全與穩定”。美國國務院發表聲明說，布林肯和奧斯丁向加尼表示，鑒於“不斷變化的安全形勢”，華盛頓正在減少在喀布爾的美國公民人數，同時將為曾經協助美軍的阿富汗公民加快安排特殊移民簽證航班。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210813-1181523

*【美國和英國將派軍隊協助撤離阿富汗使館人員和公民】
阿富汗塔利班的進攻行動勢如破竹，消息人士指阿富汗南部經濟文化中心坎達哈也瀕臨失守邊緣。該武裝組織已宣佈攻佔阿富汗西部第三大城市赫拉特。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210813-1181521

*【杜哈會談：加快阿和平進程為最緊迫事項 塔利班須立刻停止進攻】
國際特使包括美國和中國的代表12日在卡達首都杜哈為阿富汗危機召開會議後發表聲明說，加快推進阿富汗和平進程是“最緊迫事項”，並敦促塔利班武裝組織立刻停止對阿富汗省會城市的進攻行動。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210813-1181520

*【印媒：印度送給阿富汗政府軍的武裝直升機被塔利班繳獲】
《環球時報》引述“防務世界”網站報導稱，有消息顯示，阿富汗塔利班武裝分子繳獲了兩年前印度送給阿富汗軍隊的一架米-35直升機。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210812-1181381

*【美國為首印太21國海軍人員 在新加坡通過網路視頻演習】
美國海軍第七艦隊宣佈，包括美國海軍在內的21個印太地區夥伴國家的海軍人員，8月10日在新加坡通過網路視頻進行第20屆“東南亞合作與訓練”演習，以加強相互間的海上合作。
https://www.zaobao.com.sg/news/world/story20210813-1181436

*【美中情局考慮設獨立部門強化對中國情報工作】
知情人士透露，美國中央情報局(CIA)正在評估有關建立一個獨立的“中國任務中心”的提議，一旦實施，將意味著美國針對其最大戰略競爭對手的情報收集工作大幅加強。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/china/story20210813-1181524

*【英軍核潛艇訪釜山 朝鮮斥加劇緊張局勢】
英國伊莉莎白女王號航空母艦打擊群正在西太平洋部署，艦艇分散停靠日本及美國屬地關島。一艘隸屬於打擊群的英國攻擊核潛艇，週三訪問韓國釜山。朝鮮外交部日前批評，英國軍艦千里迢迢到亞太地區，加劇緊張局勢。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210812-1181388

*【谷歌開放固定居家上班 砍薪最高達25%】
許多公司因應冠病防疫需要，採用居家辦公，但美國網路搜尋引擎龍頭谷歌公司，卻對於選擇居家工作的員工減薪，幅度最高達25%。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210812-1181380

*【湖北柳林鎮強降雨已致21死四失聯】
中國湖北隨縣柳林鎮11日和12日因強降雨天氣，目前造成8000餘人受災，21人死亡、四人失聯。隨縣政府在官網上公佈，從11日晚上9時至12日早上9時，柳林鎮累計降雨為503毫米，其中12日淩晨4時至早上7時降雨量達到373.7毫米，均為有氣象記錄以來的歷史極值。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/china/story20210813-1181542

*【英國普利茅斯市發生槍擊事件致6人死亡】
當地警方在12日傍晚6時左右接到通報，英格蘭西南部的普利茅斯市（Plymouth）發生一起槍擊事件。兩名女性和三名男性包括嫌疑人死亡。警方表示，此次槍擊事件與恐怖襲擊無關。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210813-1181543

*【一項研究對藍氫作為清潔能源提出質疑】
美國總統拜登、國際能源署和一些主要能源公司均大力提倡以藍氫（blue hydrogen）作為可行的替代能源。12日在學術期刊《能源科學與工程》發佈的一項研究卻指藍氫根本稱不上“零排放”。根據康乃爾大學研究員豪沃思和史丹佛大學研究員雅各森的報告，藍氫生產為能源密集型工業，其加熱和加壓過程以及使用天然氣作為基礎燃料都會產生碳排放。
https://www.zaobao.com.sg/realtime/world/story20210813-1181552

[胰島素阻抗到底是什麼？]

最近因為疫情降級的關係
門診病人開始慢慢都回來了
其中有一些新的面孔
是來尋求減重方面的諮詢
我習慣會先做胰島素阻抗的評估

有些個案是看過書才來的
不過也有個案沒聽過胰島素阻抗
因次，我今天再來簡單說一次

『什麼是胰島素阻抗?』
『為何要知道自己有沒有胰島素阻抗？』

屬於胰島素阻抗的肥胖者
常發現有『傾向吃甜食』的習慣
吃甜食時覺得開心、血糖下降又覺得低潮
然後又需要甜點撫慰
緊接著進入一種『嗜甜』的惡性循環

愛吃甜食可能還不夠慘
慘的是他們連減重的效率都可能比一般健康人差
「熱量更容易吸收」、「 運動燃脂率更低」
因此就像溜溜球一樣，進入肥胖的惡性循環

進到這個循環的人
唯有逐漸的改善核心的胰島素阻抗
才可能讓根源的肥胖底子改頭換面
然而，逆轉胰島素阻抗
則必須從原理上去了解，它到底是什麼？

早在1988年美國糖尿病學會對胰島素阻抗定義：
「外源性或內源性胰島素對身體的刺激有不足的現象，
即身體無法有效的利用胰島素，
使得血糖無法進入細胞被利用而滯留在循環中」

這個意思大約是指，血糖進入細胞的門鎖
不知道為什麼壞了，
因此血糖停留在門外
造成血液中的血糖上升
以上是過去對胰島素阻抗的看法

如今，對胰島素看法有新的見解
這個理論叫「溢出現象(Overflow phenomenon)」

我喜歡把胰島素阻抗用較具體的情境來解釋
我們把「血糖」想像成「水」
把「杯子」想像成「細胞」

所謂的胰島素阻抗溢出現象
可以想像成持續地倒水進入杯子內
然而太多的水倒入，但杯子尺寸有限
於是多餘的水滿了出來。

滿出來的水就進到我們的外在空間
「外在空間」就是「血管」。
所以當大量的水（血糖）倒進杯子（細胞）
杯子（細胞）承載不了更多的水（血糖）時
水會溢出杯子外，此時水就會開始在杯子外空間累積
因此血液中的血糖開始上升

在上述理論基礎下
我們可以藉由三種生活及飲食改變，
嘗試著改變胰島素阻抗體質：
一、間斷飲食：目前最夯的是16:8飲食
二、間斷飲食中，進食時間內『不』少量多餐
三、微低碳211餐盤：若整體餐盤算四份，兩份蔬菜、一份澱粉、一份蛋白質（油質均勻灑在四份上）

以上理論，其實嚴格上只能算是一部分胰島素阻抗的原因
另一部分原因，與身體發炎脫離不了關係
然而這個部分，狀況又更加複雜
但我個人覺得不用太緊張，依照自身門診經驗
往往徹底執行上述三項，其實就能發揮一定程度效果

#胰島素阻抗
#其實你胖得很冤枉