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高血鈉

血鈉濃度是一個比值（不是絕對值）。低血鈉是最常見的電解質異常，高血鈉卻是少見的，因為口渴喝水會讓血鈉恢復正常，除非口渴的機制是異常的。

高血鈉的危險因子是老人、意識障礙、急重症、中樞神經疾病等。社區發生的病人大部分是老人（± 感染），醫院內發生的病人則沒有年齡限制。高血鈉（高血漿滲透壓）會促進 ADH 分泌，也會降低細胞内液量（尤其是腦細胞），但是腦細胞在 1–2 天之後會代償，減輕細胞皺縮的程度。

鹽過量會高血量、水腫，血鈉可能低、正常、高；水過量不會水腫，只會低血鈉。鹽缺乏會低血量，血鈉可能低、正常、高；水缺乏會輕微低血量，也會高血鈉。只要比值下降就會低血鈉，只要比值上升就會高血鈉。

血量的調控決定身體總鈉量，後者決定 ECF 量（血漿量與細胞間質水量）。滲透壓的調控決定血鈉濃度，後者決定 ICF 量（低血鈉時 ICF 增加，高血鈉時 ICF 減少）。無論是低血鈉或高血鈉，體液（身體總鈉量）都可以是正常、減少或增加的，但是身體總水量（TBW）卻ㄧ定是異常（減少或增加）的，亦即水代謝異常是血鈉濃度異常的必要（但非充分）條件。

TBW 的 2/3 是細胞內液（ICF），1/3 是細胞外液（ECF）。血鈉濃度是ㄧ個比值，大約等於身體可交換（亦即骨骼除外）的總鈉、鉀量除以 TBW。高血鈉有三種，第一種是體液減少（最常見）：水流失大於鈉流失，身體總鈉量降低、TBW 降低。第二是體液正常：只有水流失，身體總鈉量不變、TBW 下降。第三是體液增加（水腫）：水過量小於鈉過量，身體總鈉量上升、TBW 上升。

要注意的是所謂的體液是指「細胞外液量」，它是決定於身體總鈉量。如果只有水流失，那麼高血鈉造成的高血漿滲透壓會造成細胞皺縮、提高細胞外液量，因此「體液量（血量）」就變成正常了。這種情形就跟 SIADH 是「正常體液量」是一樣的：低血漿滲透壓會造成細胞膨脹，降低細胞外液量，因此「體液量」就變成正常了。

治療高血鈉首先要矯正原因：腹瀉/嘔吐或鼻胃管引流、皮膚流失水分、呼吸急促、furosemide、滲透利尿（糖尿、mannitol、尿素、高蛋白食物）、尿崩症、原發性高醛固酮症、鹽過多、重碳酸鈉過多。接著用低張鹽水或葡萄糖水補充水缺乏的量。

高血鈉：缺水量 = [(PNa/140) - 1) x TBW
低血鈉：缺鈉量 = (130 - PNa) x TBW
TBW：0.6（男性、小孩子）、0.5（女性）、0.5（歐吉桑）、0.45（歐巴桑）
Δ[Na]=[Na+K]infusate−[Na]Serum/(TBW + 1)

然後估計血鈉的改變量：（(靜脈注射液的 Na + K）- 血鈉)）/（TBW + 1）。如果是糖尿病人，那麼必須要在葡萄糖水裡加上胰島素；如果是心衰竭或嚴重腎臟病，那麼必須要加上 furosemide（極少數的病人需要洗腎）。

臨床指引建議治療高血鈉時，必須要先在 2 小時內快速將血鈉降低 4–6 mEq/L，然後血鈉下降速度要小於每天 8–12 mEq/L，才能預防腦水腫（除非高血鈉 < 1 天，此時腦細胞尚未代償）。

假設一個病人體重 70 kg，TBW 42 L，ECF 14 L，ICF 28 L。PNa 120 meq/L，Posm 240 mOsm/kg（為了方便，忽略血漿只有 93% 是水。也假設 ECF 全部的 osmole 都是 NaCl，忽略 glucose 和 BUN。BUN 是一個無效的 osmole，並不會影響 PNa）。

由於細胞內外是等張的，身體總 osmole 10080 mmol（240 x 42，ICF 主要的 osmole 是 K、電解質、有機物質等）。1 g 的鹽有 34 mmol（17 mEq 的鈉）。在靜脈點滴 4 L 的生理鹽水（308 mOsm/L，Na 及 Cl 都是 154 mEq/L）之後，Posm 變成 246（(10080 + 308 x 4)/46）mOsm/kg，PNa 123 meq/L，看起來就好像 Na 是分布於 TBW 一樣，雖然 Na 的 95% 是分布於 ECF。

「史努比醫生」的話
https://medium.com/…/%E5%8F%B2%E5%8A%AA%E6%AF%94%E9%86%AB%E…

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這幾次真的很幸運 原本氣象看到D3可能會下雨 (要跑步下山哩!!) 結果竟然天氣大好 除了第一天傍晚紮營下了一點雨 其他時候都是大太陽！人品爆發😘

猜猜看 無明斷崖跟鬼門關斷崖 哪個比較可怕!? 去過才發現 沒水最可怕 😱😱😱😱

*行程

D1爽廢行程: 4:30am啟登; 11am耳無溪旁吃午餐 睡午覺; 12:30pm睡眼惺忪重新啟登; 4:30pm遠多志營地前100m, 再也爬不動了 直接紮營;

D2 走到快翻臉的行程: 3am啟登; 4am 遠多志山; 5am甘藷南峰岔路; 9am無明山登頂 (鬼混半小時); 3pm甘藷山登頂; 7:30pm摸黑終於回到營地

D3 又是爽廢行程: 5:30am天亮出發回程; 12pm回到登山口 (很少天亮著回台北 超爽廢!)

*小小的心得分享
- 這次我們三個人 原本不知道該怎麼叫接駁 出發前天才打電話給王小明 但小明哥很熱心 幫我們湊到有一車凌晨三點出發 分攤車資✌️✌️
這次端午節北二段大爆滿 整個山上塞了幾百人。北二段縱走是四天路線，星期四就出發，只走閂鈴或無甘的三天行程是星期五出發，但大家都在星期天下山！所以星期天中午的登山口好熱鬧！王小明總共派出了7台車 馬不停蹄的接駁，原本是應該在1小時之前的王小明布條處打電話叫車，但今天根本不用打電話，小明哥像公車一樣，湊滿人就開車，所以我們三個人根本不用擔心拼車問題。
另外聽說當天上山，有人從台北包車直接下來的 在林道上卡溝，導致後面一整排七點出發的人 全部耽誤了一小時，因為林道狀況真的很不好，大家自己開車的要注意唷!🤭🤭

- 前面的林道雖然平平的，但也不好走唷! 一開始就有一個很小的崩塌(大約60cm不到的寬度 所以可能天黑不容易被注意) 竟然就有山友掉下去啦😱😱😱 幸好林道周圍都是樹，沒有摔的太深，聽說後來自己慢慢爬上來，沒受傷，還是走完三天的行程，恭喜這位山友的精神👍👍👍
還有一段的拉繩 腳下也是斜斜的崩塌，而且繩子太鬆，根本沒有支撐力，幸好旁邊找到比較堅固的石頭，才用了一點危險平衡的方法盪過去 順利過關! 陸續過了幾個小瀑布也還好，林道上看到一個很不顯眼的布條 就是無明甘藷的叉路，一直陡下後就是耳無溪，先走過獨木橋後再拖鞋渡溪，雖然有拉繩 但還是滿恐怖的，但其實更恐怖的是接下來 “背水陡上😭😭😭

- 遠多志營地沒水，而且耳聞無明池的水(就是一杯忘情水)，什麼都不怕 只怕渴死的蓓兒 竟然破例的主動要求多背水，但因為山友K擔心到最後蓓兒體力不支 連人帶包得給人扛上去，山友決定還是自己背了10L的水，加上原本的重裝，整個包包大概近30kg😨 原本健腳山友K 陡上到最後 已經遠遠落後輕裝10kg的蓓兒，所以決定提早紮營😪 (隔天輕鬆陡上 頂多15分鐘，但現在重裝可能要多走半小時呢!)

- 說到北二段，大家著墨的都是鬼門關斷崖，事實上懼高症蓓兒反而覺得往無明的路上都還好🤔 鬼門關斷崖不小心就爬過了，反而甘藷比較恐怖。
D2靠著2L的水走16小時，從無明回程已經筋疲力竭，但甘藷南峰又是無窮無止盡的陡下，然後上甘藷的拉繩陡上沒有少，最後的石瀑更可怕🤮🤮🤮 不知道是否因為前幾天的地震，這次的石瀑非常活潑，在山上就聽到滾石的聲音 (聽回音應該一路滾到幾千公尺下了)，更可怕的是蓓兒在石瀑上面 又突然有滾石，而且一個接著一個滾，越滾越大 好像快山崩了! 蓓兒當時心中只聯想到疊疊樂，深怕腳下的這一顆也一起滾了?!?? 😳😳
不知道其他時候 這個石瀑是不是也這麼危險??

- 還有耳無溪沿路恐怖的植物🌵🌵🌵咬人貓只會咬你沒被衣服cover到的地方，但這個恐怖的東東連褲子都可以扎進去，超痛! 碎石坡附近都是這種植物的草叢，不小心掉進去應該會尖叫吧? 🤒 (沿路還有很多芒草& 箭竹，走這個路線一定要有長袖或是袖套的保護唷! 蓓兒這次回家又是手破腳破 幸好現在也不是靠臉吃飯的年代了🤔)

- 這次的小榷幸是，沒想到六月天還有滿山的杜鵑可以看😍😍 雖然不像五月的南湖一樣的滿坑滿谷，卻也是處處充滿驚喜!

- 但這次也發生了不幸的空難事件😢
山友E每次都會不顧眾人的反對 硬要扛著他2kg的空拍機上山，上次中央尖的3kg帳篷+2kg空拍機，走到氣如游絲也義無反顧。
這次在甘藷山頂，空拍機照舊的前往死亡稜線出任務，雖然機器已經回報風速過大，但是機長E仍舊執意前往，結果去程是一路順風，回程卻變成逆風少年，一個翻滾就墜機在死亡稜線，幸好還留了珍貴畫面在手機裡，換個正面思考，下山的路程少了2kg，也是幫自己減輕重量啦😏😏 !! (默哀三分鐘)

- 另外這次很重要的任務就是實測蓓兒的新背心!! 巴迪蔓女款運動壓縮背心 👏👏

夏天爬百岳的困擾就是又熱又冷! 大太陽時陡上會熱到變人乾🥵🥵 所以要注意衣服的通風，如果悶到流太多汗，不但可能因為體內電解質不平衡而導致抽筋，在缺水的無明甘藷 更是連汗跟尿都要省著用啊!! 辛苦背上山的水如果都變成汗流掉了 不會很哭哭嗎!! 但是下午沒太陽後 山上的溫度急降，如果衣服被汗弄濕了，會變得超冷🤧🤧 所以快乾＋通風真的是爬山的必勝關鍵！
這次新入手的BodyVine巴迪蔓女款運動壓縮背心，背部有他們全系列最著名的超薄貼紮設計（看紋路就知道真的是有設計過，因為衣服這種東西可不是隨便越緊越好耶！還要考慮到舒適度跟活動性呀！）搭配正面沿著胸部外圍的貼紮，所以整件背心雖然小小的，卻非常穩固，不會因為太緊繃導致悶熱，也不會因為爬山的拉繩攀岩等動作讓上衣跑來跑去。
原本蓓兒不太信任這種帶罩杯的運動上衣，所以還是準備了一件運動內衣，但等爬到耳無溪時，發現它真的非常穩定，看著接下來的陡上山路，蓓兒乾脆直接把內衣留在溪旁🤐🤐，等回程再帶回家就好（幸好沒被猴子還是黃鼠狼拿來玩耍）少了一層內衣的拘束，大白天的烈日下就更乾爽了！背部還有交叉的摟空設計，簡直是夏天爬山的福音啊（尤其這次端午節人品大爆發的好天氣 真的好熱好熱好熱啊🤮🤮!!）蓓兒大概就是熱的時候直接穿壓縮背心，傍晚稍涼或是要穿越芒草堆的時候，會再搭一件防曬外套（夠熱的時候 大概背心＋袖套就好，北二的芒草堆跟劍竹林真的不是虛張聲勢，一定要保護好露在外面的皮膚)
為了這次的背水陡上行程，蓓兒完全輕量化，沒帶替換衣物（雨衣褲還是必備啦），晚上直接穿著壓縮背心睡覺，三天下來也不會臭，真的很方便． 如果搭配起整套又更帥氣了😎😎

下次要來挑戰穿更多天不洗澡嗎？不要！饒了我吧！！

圖文並茂版：https://hiking.biji.co/index.php?q=review&act=info&review_id=7188
山友墜機前的珍貴畫面：https://youtu.be/SZ8Ay3ONH18
巴迪蔓全系列好貨 https://www.gelsmart.tw/v2/official/SalePageCategory/46416

#北二段 #百岳 #台灣之美 #無明甘藷 #歡迎分享 #不歡迎盜圖
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每日一專科系列九
【門診醫學】半夜一直起來小便，怎麼辦？
　
臨床上有意義的夜間多尿，
是規定成睡眠期上廁所兩次以上
其實夜間多尿並不單純是排尿的問題
很複雜且多重原因
各學術山頭給的建議也不盡相同
在此提供的是我自己覺得好記的分類方式
　
其實，夜間多尿並不見得是睡覺時尿特別多
需要先排除以下三大原因：
　
1. 是不是白天也很多尿
我們稱的全日多尿症，是指每日小便量達3000ml
（或者是你要用每日每公斤小便量40ml也可以）
可能是糖尿病沒控制好，高血糖（滲透性多尿症）
可能是腎臟對抗利尿激素不敏感（腎因性尿崩症）
可能是抗利尿激素缺乏（中樞性尿崩症）
或是精神疾病導致喝水太多（原發性多飲症）
　
2. 是不是同時有膀胱的症狀
因為尿不乾淨，或一直想尿，導致一直跑廁所
我們所稱的下泌尿道症狀
包括頻尿，急尿，解尿疼痛，解不乾淨等
除了我們會優先排除尿路感染（膀胱炎，攝護腺炎）
其他可能還有膀胱阻塞，膀胱過動，或膀胱太小
老年男性最常見的膀胱阻塞，就是攝護腺肥大
其他變化多端的可能性，有需要會轉介至泌尿科
　
3. 是不是睡不好所以一直起來
其實就是失眠沒事做只好跑廁所
這時候就要去分辨失眠的原因
其他有名的睡眠疾病包含
睡眠呼吸中止症，不寧腿症候群，
或週期性肢體擺動症等
　
以上的原因排除了之後
才會進入所謂真正＂夜間多尿＂的領域
定義是睡眠時間的排尿量達整天的33%
（有人說35%，有人說年輕人達20%就算）
常見的原因包含
晚上喝太多水或使用利尿物質（茶 咖啡 利尿劑）
體液過多的三大內科疾病包含：
心臟衰竭，腎臟衰竭，肝硬化
都要納入考慮
　
所以由以上可知
夜間多尿的沒有單一的仙丹靈藥
都是要靠判明真正的原因對症下藥
治療症狀背後真正的疾病所在
　
如果真的找不到原因
也不是真的沒原因
最新研究指出，可能和日夜生理週期失調有關
(Nocturia: The circadian voiding disorder, IC Urology, 2016)
才會讓抗利尿激素在睡覺時分泌變少
此時可以在睡前補充抗利尿激素
雖然美國FDA並不准許抗利尿激素用於老人
但有些國家的指引卻還是有建議
只要密切注意電解質與副作用即可
因此在好處大於壞處的時候
我還是會考慮與病人討論使用
　
夜間多尿是個非常複雜的問題
也可能多種原因同時出現
我自己遇過的原因
有尿崩症，心臟衰竭，和膀胱過動
看到這裡有沒有覺得變簡單了呢？