◉「我們是人，卻要做神的決定」：司法精神醫學的鑑定與治療
社會大眾常將精神障礙者的犯罪事件汙名化，認為只要患有精神病，犯案都能脫罪，但其實司法精神鑑定具有非常嚴謹的過程。
　　
每一次社會發生精神障礙者的犯罪事件，大眾對於司法審判都有自己的期待。然而，瘋狂與理智的分界線到底在哪裡？
　　
在回答這個問題之前，「衛福部嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心李俊宏主任」舉了一個有趣的例子。假設今天火車站發生一起事故，某甲將某乙推下月台。依據直覺，我們會直接認為某甲就是罪犯。然而，今天如果：
　　
1.某甲是思覺失調症患者，在他心目中，某乙是加害他的人。
2.某甲是失智症者，他認定某乙與自己的太太私通，所以動手推人。
3.某甲和某乙都是幼童，在月台玩耍時，一個小孩將另一個推下去。
　　
假如你是法官或未來的國民法官，會怎麼判呢？
　　
■精神疾患案件中的醫學鑑定
在類似案件的審判中，司法精神醫學扮演著重要的角色。司法精神醫學是以醫學角度判斷個案在案發當時的精神狀態，並提供法院相關證據做為參考，就是一般俗稱的司法精神鑑定。此外，司法精神醫學醫師也會提供精障犯罪者的各式醫療服務，特別是針對法院要求的強制治療，甚至是出院之後的社區居家治療，希望能夠改善病患的病況，減少因為病情復發，而導致再犯的可能性。
　　
近年來不少人討論的「思覺失調症」，在過去稱為「精神分裂症」，與失智症一樣，許多醫學影像研究都證實這是一種腦損傷疾病。而在醫學發達、一切可憑科學證據說話的今日，醫師能透過各式檢測與評估，去查驗嫌犯是否裝病。
　　
李俊宏主任提出台灣過去曾做的調查，對犯罪者使用測謊器結果與法庭裁判的一致性，地方法院大約75%，高等法院則約71%；精神科醫師針對重症精神疾病的診斷，與法庭的一致性高於測謊器，均可達90%以上。
　　
當然，司法精神鑑定絕不是一位醫師說了就算。從1950年代台大醫院開始導入司法精神鑑定以來，每一次的司法精神鑑定團隊，包括醫師、社工師、心理師，會經過三方專業判斷之後，找出科學性的解釋。如果在過程中發現有必要進行較長時間的觀察，就會啟動「留置鑑定」，將個案留在醫院觀察一週左右，讓鑑定程序更為完善。
　　
■不是只要有患病，殺人就不用負責
▸只要患有精神病，犯案就都能脫罪嗎？
這是大眾最關心的另一個問題。根據台灣過去的調查，真正能夠達到法律免刑要件的個案，大約只有4%左右，也就是約有96%的個案必須要負一部分刑責。法律不是不處罰精神病患，就算嫌犯本身有精神問題，也必須要確認他在案發當下的辨識能力和控制能力都明顯缺乏，才符合免刑要件。
　　
■犯案後的治療與支持
▸另外也有不少人會問，如果判決之後個案又回到社會，會造成社會安全問題嗎？
我國目前針對精障犯罪者的治療叫做「監護處分」，屬於強制性治療。以嘉南療養院為例，個案會先被安排到急性病房，給予急性精神症狀的治療，如果有自傷傷人等比較強烈衝動的個案，會轉到精神科的加護病房，待其穩定下來之後，再轉到復健病房。
　　
復健期間，醫師會與個案培養長期的醫病關係，除了重建他的病識感之外，也希望能協助他在這個不幸事件中振作起來。因為精神科醫師可能是個案生命中，少數幾個願意坐下來好好聽他說話的人。
　　
■不再汙名化，讓需要治療的人都得到治療
▸根據美國統計，所有的暴力事件當中，約4%與精神疾病相關。這代表有高達96%的暴力事件，是由一般健康人所犯。
　　
▸又根據國外的醫學期刊《柳葉刀》報導，9,125位思覺失調症患者當中，542人有犯罪行為，若持續使用精神科藥物治療，再犯的比例只有未治療者的65%。
　　
▸也就是說，並不是所有思覺失調症患者都會傷人，而對於有暴力行為的患者，只要能夠接受穩定的治療，是可以預防因為疾病症狀所造成的犯罪行為的。【註1】
　　
■精神病患犯罪率，未高於一般人
針對多起隨機傷人事件，外界推測與異常有關。「台北市立聯合醫院松德院區」楊添圍院長指出，根據國內外研究統計，接受規則治療的精神病患者，出現暴力及犯罪行為的機率並未高於一般人，而缺乏病識感，又沒有規則就醫或中斷治療的病患，確實有較高的危險性。
　　
■精神疾病治療需多管齊下
楊添圍院長強調，精神障礙者須接受規則、長期治療，減少急性精神病症狀，如幻聽、妄想、混亂行為及個人能力缺損，尤其在社會壓力遽增，又缺乏家庭與社會支持的環境時，患者病情容易惡化，更需要及時、有效的精神醫療及社區介入，透過藥物治療、心理治療、社會心理支持多管齊下，是維持病情穩定的唯一方法。
　　
■精神科居家治療，助穩定病情
楊添圍院長呼籲，若有藥物順從性不佳、無法規則治療的精神疾病病患，親朋好友應立即尋求精神醫療專業協助，除了常規門診追蹤外，還有居家治療、精神科緊急醫療等可在社區中進行的精神醫療模式，以增加治療強度。【註2】
　　
■根據統計，有高達7成的思覺失調症患者沒有病識感，該如何鼓勵他們接受治療？
「衛福部嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心李俊宏主任」建議，除了親友的關懷與體諒，或者以健康檢查為由，協助病患就醫，最重要的是社會大眾要對病友保持平常心。
　　
唯有在重視精神健康的環境下，才能讓病友在疾病發作初期，甚至是開始有壓力時，就能尋求專業協助，避免精神疾病發生。精神健康就是國家的安全基礎，希望我們能早日停止對精神疾病的污名化，讓我們的社會多一點同理心與平常心，再也不要發生令人遺憾的社會悲劇【註1】。
　　
【Reference】
大愛電視 DaAi TV《人文講堂》節目：
〈司法與精神醫學：瘋狂和理智的分界線〉- 李俊宏主任
李俊宏，現任衛生福利部嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心主任，從事司法精神醫療相關業務多年，除了司法精神鑑定（民事、刑事）之外，亦從事司法強制治療（藥癮、酒癮、家暴、性侵害、監護處分等）十餘年，目前每週均有司法精神鑑定與門診、住院強制治療業務。他呼籲大眾，要對身邊的精障朋友保持平常心，只要他們能夠持續就醫，病情就可以維持穩定，這才是從最根本解決社會悲劇的方法。
https://youtu.be/polMLyqeWHg
　　
「國家衛生研究院-論壇」出版品「精神病人社區照顧需求探討及評估」
▸落實以復元為導向的社區精神醫療照護：精神病人社區化照護是世界趨勢，也是近年來重大的精神醫療政策。國家衛生研究院曾為此開過三次論壇研討會（胡海國, 2002, 2003, 2004）。這十多年來在精神病人社區照護上增設了許多住宿型精神復健機構、日間型精神復健機構、精神護理之家，開辦許多職業訓練、就業輔導、支持性與庇護性就業，也增聘了社區關懷訪視員，期望在離開醫院後能有後續社區的追蹤關懷服務。
▸ https://forum.nhri.edu.tw/book-108-5/
　　
1. 來源
➤➤資料
∎【註1】
獨立評論在天下「我們是人，卻要做神的決定」- 司法精神醫學的鑑定與治療：https://bit.ly/2JoBDfZ
主講：「衛福部嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心」李俊宏主任
https://www.cnpc.mohw.gov.tw/index.php?func=team&pid=90
　　
∎【註2】
健康醫療網-「精神異常惹禍？　隨機傷人恐是模仿效應」：https://bit.ly/33t6lvD
　　
➤➤照片
∎【註1】
∎(3Q 陳柏惟)「完整司法精神狀態評估過程」：https://bit.ly/2HTvcku
刑事訴訟法》第 294 條：「被告心神喪失者，應於其回復以前停止審判。被告因疾病不能到庭者，應於其能到庭以前停止審判。」
　　
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
∎國家衛生研究院論壇出版品-電子書(PDF)-線上閱覽: https://forum.nhri.org.tw/publications/
　　
3. 【國衛院論壇學術活動】
➤https://forum.nhri.org.tw/events/
　　
#國家衛生研究院 #國衛院 #國家衛生研究院論壇 #國衛院論壇 #衛生福利部 #心理及口腔健康司 #司法精神醫學 #司法精神鑑定 #精神疾病汙名化 #李俊宏 #思覺失調症 #精神分裂症 #楊添圍
　　
署立嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心 / 台北市立聯合醫院松德院區 / 衛生福利部 / 財團法人國家衛生研究院 / 國家衛生研究院-論壇

女藝人之死
安眠藥依賴？生活壓力大？台灣人為何睡不好？

楊聰財／精神科專科醫師、臨床教授（新北市）

不少民眾深受失眠困擾，醫師指出，服用鎮靜安眠藥幫助入睡，首要工作還是要找出失眠原因，並透過專業診斷決定使用量。本報資料照片

資深女藝人羅霈穎日前被發現陳屍套房內，床頭櫃上擺放一包藥品「意妥明」，該藥由檢警送驗，以釐清死因。「意妥明」連帶引出的失眠、鎮靜安眠藥物的開立和使用，是本文想探討並呼籲的重點。

「意妥明」為第一代精神安定藥，可治療出現妄想、幻覺等症狀或罹患思覺失調症的病患，因合併有鎮靜助眠效果，可幫助睡眠；不過，以一般臨床經驗來看，通常是睡眠障礙較嚴重，服用一般安眠藥物仍睡不著的病患，醫師才會開立該藥物。

「意妥明」會有哪些副作用？「意妥明」安全性相對高，並無致死劑量，一般會造成患者嗜睡、血壓偏低。根據衛福部藥品查詢平台，服藥過量會有心律不整等副作用、嚴重可產生痙攣或者昏迷，在我開立藥物卅多年經驗中，還沒有碰過出現「猝死」副作用的患者。順便一提：雖然服用藥物本身並沒有太高風險，但若搭配酒精服用，會使藥性不穩定；食用上不注意也可能導致噎到等難以預測的後果。

失眠已經成為台灣的「國病」之一。世界睡眠協會二○一七年公布的數據顯示，全球有高達四十五％的人口，因睡眠問題而威脅到生活品質與健康。對於許多壓力大的現代人來說，「好好睡一覺」變成一件非常奢侈的事。為了治療失眠通常以安眠藥緩解，但是用於改善失眠和焦慮症狀的苯二氮平類藥物，具高度依賴性；亞太多國精神醫學專家共同執行的「亞洲地區開立精神科藥物的型態」研究發現，台灣開立安眠處方藥物的比率是亞洲各國的一倍以上，位居亞洲第一。

根據食藥署委託調查發現，台灣人每年竟然吃掉四億顆安眠藥。這個第一並不太榮譽，這只能表示台灣的醫師不認真，一聽到病患說睡不好，便開立鎮靜安眠藥物，病患就在這樣狀況下不知不覺掉入「醫療引發的鎮靜安眠藥物濫用依賴」。

依照「全民健康保險藥品給付規定」，使用安眠藥物，病歷應詳載病人睡眠障礙的情形，並作適當評估和診斷，探討可能原因，並提供衛教建立良好睡眠習慣。非精神科醫師、神經科專科醫師若需開立本類藥品，每日不宜超過一顆，連續治療期間不宜超過六個月。必要時轉精神科、神經科專科醫師評估其繼續使用的適當性。精神科、神經科專科醫師應針對必須連續使用本藥的個案，提出合理診斷，並在病歷上詳細記錄。依一般使用指引不建議各種安眠藥併用。對於首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患，限處方七日內安眠藥管制藥品。

但是若檢視臨床實務，有很多「例外」的案例，特別是一般醫師為了「綁住」病患，便會在未經深思熟慮下開立鎮靜安眠藥物。

以精神科專業來看，失眠常是冰山上的一角，冰山下最常見的是情緒障礙及生活壓力感；在治療時，要兼顧生理、心理、環境因素，並且不會單單開立鎮靜安眠藥物。以藥物選配來說，同時會開立改善情緒、幫助睡眠的藥物，以避免鎮靜安眠藥物依賴風險。希望健保署、食藥署等單位，應該加強管制所有醫師開立鎮靜安眠藥物，才是利民之道！

「健保若取消重大傷病優免，慢性精神疾病患者將面臨什麼衝擊？」
　
在健保逐年吃緊的情況下，衛福部針對健保財務改革，提出了相關可能的調整方案；其中一部分，便是「重大傷病擬取消部分負擔優免」。
　
健保署指出，所有重大傷病者人數僅占納保者 4 ％，但全年的醫療費用，卻占了健保資源的三成，因此，才會考慮是否取消此部分的優免。
　
我們當然理解，在健保財務吃緊的現況下，需要各界一起思考、研擬可行的變革方向。不過我也想和大家談談，取消優免的政策方向，對於領有重大傷病卡的慢性精神疾病患者與他們的家庭，可能面臨什麼樣的衝擊？
　
許多精神疾病，多半在年輕時就已發病。以思覺失調症來說，生理男性好發於 15 歲到 25 歲之間，他們在社會汙名與可能缺乏病識感的情況下，便可能無法及時獲得良好的復元計畫，導致學業中斷、失去工作與社會互動的人際網絡。
　
他們或許早已就被視為家中的經濟負擔，很可能直到年老，都需要有家人照顧。不過也因為各種病況在日常起伏，例如幻聽、幻覺或被害妄想等，也都讓患者與家庭成員的關係，陷入緊張與衝突的惡性循環。
　
有些病友與原生家庭各自獨立，以身障津貼等相關補助度日，但卻因為血親財產或自身持分，而無法申請中低收入戶。
　
因此，取消部分負擔的優免，對於重症的精神疾患者與家屬，最大的衝擊，恐怕將是「住院支出」。
　
我們徵詢過第一線醫療人員，精神疾病患者的住院天數通常較長，對重症精神疾病患者來說，隨著住院天數的增加，部分負擔的比例會越高，家庭很可能會因為經濟壓力而提早出院，導致病情不穩定。
　
除此之外，重症精神疾病患者如果接受日間留院，或是參與社區復健等相關的復元訓練，在取消部分負擔優免的政策之後，到醫院或相關機構接受精神復健的意願，恐怕將大幅降低。
　
提出這些擔憂，是希望中央在提出相關政策之前，能夠更全面地了解不同科別的屬性、不同類型的病友，有著什麼樣不同的脈絡與差異。精神疾患者與他們的家庭，在就醫、復健與回復生活常軌的的困難，很可能來自我們對這些疾病的陌生，甚至是社會制度的排除。
　
重大傷病卡在健保制度的初衷，正是希望保障每一位國人，在面對攸關離別或生活尊嚴的病痛時，國家能夠成為他的後盾。就像陳時中部長所說的，如何讓部分負擔能更公平展現，也避免「因病而窮」，需要審慎評估與規劃。
　
因此，我們希望在政策定案之前，相關部會能夠提出具體的社會影響衝擊評估，並將分析的基礎與結果公開，和可能受政策衝擊的病友、家屬與相關團體展開對話，讓未來的制度，有更完善的可能。