《二○三○ 健保大限》
2020保費若沒加倍
2030健保自動崩潰
文：張鴻仁
「退休潮：
我生於1956年，剛好是戰後嬰兒潮的中間，我的前輩1955年以前出生的，都已屆退休年齡，通常外科要體力，所以封刀早，退休後看診的當然不少，但是許多名醫去了像「醫者診所」一樣只有自費，脫離健保體系的醫院。我60歲之後，班上同學已經有一些人退休，開始雲遊天下，明年65歲，在公立醫院會全數退下，十年後，我相信我的同學，如果還在看診，應該是極少數。
而戰後嬰兒潮的最後一班1965年出生者，2030年剛好屆齡退休，我們以那年為基準，說明這二十年間出生的世代最具生產力的醫師，大部分已經退出市場。
我說「最具生產力」不是說我們的下一代沒有生產力，而是這一個世代早就不跟社會計較，不計較超低診察費，所以用性價比而言，這是最具生產力的一代。而這一代奉獻完了，接下來就沒有了，沒有願意用這種低價奉獻的好醫師？當然不是，永遠有「笨蛋」願意犧牲奉獻，但是一個制度不能靠少數人的犧牲與奉獻。
2020年全民健保大漲
戰後嬰兒潮的最後一代醫師，在2030年滿65歲都會退出江湖，所以「二百元醫師診察費」必須結束。這個道理很簡單，怎麼可能一個被社會認為是菁英的這一群，每天做牛做馬，犧牲奉獻，卻連房子都買不起，然後社會期待他們安心看病，開刀不出錯！所以我鐵口直斷2030年健保大漲，在這之前大約還剩幾年的好光景。
如果這次財務危機，在處理的過程中，社會上主流的民意對醫界是正面的，那麼危機可能暫時不會來到；如果不幸又重演過去「逢漲必反」的戲碼，那麼，還在醫學院或剛出道的醫師會接受到一個過去二十年來醫學院的「反健保」傳統訊息，就是健保其實是個爛制度，政治人物用這樣的制度來壓榨醫護人員，然後製造健保便宜又好的假象，這個看法有沒有道理？當然有，尤其對年輕醫生……醫學生非常有說服力，只是在醫師用腳投票之前，在戰後二十年內出生的這個世代，還是看病主力時，問題是被掩蓋住的。其實年輕一代已經開始出走，第一波就是放棄大科，造成「五大皆空」，第二波是飛往對岸，第三波走向產業，第四波天下何處無芳草，走向全世界。
十年後的世界會非常不一樣，沒有公平合理的待遇，要求醫護人員做牛做馬，一定不可能，這是我的預測。能考上醫學院的人，頭腦都很好，沒有生存問題，只有選擇做什麼的問題，而最容易用腳投票的，當然愈年輕愈好。所以我們愈早打破他們「診察費」有一天會合理化的美夢，愈有利於他們做「出走」的決定。同樣是開刀，不能領美元，至少領人民幣，怎麼會有很多人只領台幣還要受氣？我講的太直接嗎？一個高級知識分子，社會長期壓低他們的價值，而希望這群人永遠當大家的僕人？您真的覺得這是合理的期望？
看一次病應該付多少錢？
很多醫師一個診次（三小時），可以看五十個病患，有人犧牲吃飯時間看到午餐後，可以超過百人，這其中，最多是拿藥，非常簡單的診療，這是簡單型；在基層，感冒、腸胃不舒服最常見，流感流行，內兒科、耳鼻喉科擠滿病人，一個晚上，幾十個上百個病人不少見，但是2020的武漢肺炎一流行，大家突然都不敢隨便上醫院，感冒自己處理不是壞事，全世界大部分地方皆如此。所以如果未來，大部分醫生看診，複雜型例如：不明胸痛、腹痛、慢性肝炎、心肌梗塞、小兒過敏性疾病、老人各種慢性病夾攻，看診時平均要二十至三十分鐘，那麼一個診次，十個人就很多了，這時候，難道診察費不應是一千元以上？
醫護人員這些主要成本都是倍數起跳，健保費當然要加倍！不過，漲一倍聽起來很可怕，但是漲價之後，台灣依舊全球最便宜，那麼到底是哪裡出錯？
健保費率為什麼需要加倍？
首先，未來的醫師需要兩倍的預算以上，才能滿足民眾的基本需求，第一，醫師已經開始通用《勞基法》，所以到了時間，不是加班費加倍，就是人力加倍，其次，醫師診察費，不可能還是二百多元，我估計，至少漲五倍，但未來看診將區隔簡單和複雜。
未來如果有下一代的醫師，要追隨許金川醫師做超音波，難道超音波的健保給付不該漲幾千元？魏福全院士是個特例，但是接生、手術，我們還有可能用現在全世界都視為不可思議的超低價？
所以說，光是醫師的成本就至少要好幾倍，那護理人員呢？護理人員的問題主要是護病比太低，也就是一個護士要照顧的病人太多，我去年接受了一個小手術，住了三天，仔細觀察了護理人員的辛苦，她們一接班就像作戰一般，八個小時一分鐘都無法休息，還要交接班、寫病歷、做報告，到了小夜……大夜，大家都希望平安，只要一、兩床病患有狀況或急診轉來一個病患，人手馬上就人仰馬翻。
台灣的護病比太低，所以有陪病文化，人手不足靠家屬、靠外勞，歐美國家那種不准陪病的制度一旦全面施行，人力也是兩倍以上起跳。除了護病比，我認為護理人員的薪水太低，低多少？新進人員至少要調百分之五十，有經驗的資深同仁應該加倍，還有全球超低的病房費，一天五百多元，用美元算也不貴。其他各種手術，需專業人員操作的檢查，沒有多少是合理的，所以，成本增加超過一倍，健保費當然要漲一倍。
我們在前面的一章節分析過，全民健保的便宜，是來自於贏在起跑點，在上世紀開辦時，沒有多花錢就完成全民納保，同時領先全球採用大數據管理，每年省數百億至千億，加上總額預算的管制，二十年下來，基期加上成長率的複利率，雙重效應下，我們少花了幾兆元。單以今年來看，用韓國為標桿GDP八．一％左右，2020年我們應該多支出九千億，那要漲多少才夠，我認為五年要多花一兆以上，健保費率要翻倍，您一定想，這怎麼可能？漲個五％、十％就吵翻天，怎麼有可能翻兩倍？我同意，所以我說2030健保大限，因為要說服國人接受漲價，難上加難，所以嘜憨了！子孫自有子孫福！
漲多少才叫做大漲？
這個世代的台灣人，沒有經歷過健保費大漲，所以我們先來看看美國，下圖（請詳見原書）是美國1999年到2018年這二十年間的平均醫療保險費的增加情形，以家庭費率為例，1999年大約六千美元，2018年已逼近兩萬美元，如果用台美國民所得和物價指數來調整，以五比一來看台灣，根據中央健保署的統計2018年，受雇者平均投保薪資四萬三千左右，雇主負擔70％，受雇者負擔30％，如以一家四口計算，每年大約三萬也就是約一千美元。
許多有在海外就醫經驗的人都知道，台灣醫療費用的便宜，不是算百分比的，而是算倍的，同樣的金額，在海外就是用美元、歐元、英鎊計算，這麼大的差距，十年後要補足缺口，基本上健保費至少要漲一倍以上！您一定說：「有沒有開玩笑？漲百分之五就幾萬人上街頭，所有Call-in罵翻，怎麼可能漲一倍？」
我今天寫這段話，並不是要教政府如何漲價，而是說從了2020年，保費沒有加倍，到了2030年會找不到醫生和護士，到時全民健保自動崩潰，大家回到上世紀的八○年代，自己吃自己！或是健保「勞保化」。
公立醫院崩解
長期缺乏足夠資金挹注的系統會先在哪裡出問題？首先是公立醫療體系，上世紀的一九七、八○年代，我們曾經迎來公立醫院崩壞的時代。我的好友在二十年前被榮總派去宜蘭醫院當院長的唐高駿醫師，分享過一個有名的故事，他本身是急重診的專科，長年服務在台北榮總，他說：「從實習醫師到主任數十年如一日，救護車的聲音只有一種，由遠而近，然後停止，然後聽到救護員推床進急診室。」他到宜蘭的第一天，救護車由遠而近，然後呼嘯而過，逐漸遠去。他說：「這一輩子，沒有感覺更大的挫折，空有一身功夫，病人過門不入。」這是因為這間日據時代宜蘭人眼中的大病院，到了1980年代已經爛到不行，其中最重要的原因是長期缺乏資金的投入。要把醫院轉虧為盈，需要先投資要買新設備，請來好的醫生，所以要先虧，做出名聲之後，病患回流，醫院做起來了才開始賺錢。最有名的例子是上世紀九○年代的台南的奇美醫院。但是公立醫院很難，政府不會先給一大筆錢，不過，長話短說，唐院長由於急重診的能力，加上管理的天分，在短短的幾年內，把宜蘭醫院起死回生，現在是陽明大學的附設醫院，是守護蘭陽地區健康的重要中心。
我舉這個例子是說，曾經有大約二十年的時間，公立醫院都很爛，原因是「低薪，缺乏投資」，那個時代是私人醫院大幅成長的時代，因為台灣開始經濟成長，需求就上來，供不應求，民間自然會投資來滿足市場需求。勞保當年給低價，所以那個時代的醫療就「兩級化」。
兩級化
各位有沒有發覺，過去十年來，自費項目愈來愈多？這兩年有一種很夯的血糖測量儀，亞培的瞬感（Freestyle Libre），可以連續測十四天，用貼的，不必扎針，全亞洲只有台灣買不到。這一個大約三千元台幣，可以用十四天的產品，在電子業非常流行，大家都是去日本或香港帶回來的，這只是冰山一角。台灣長期被國際藥廠定位為「低價、規模小」的市場，所以新產品先在中日韓星港上市，東南亞經濟起飛之後，我們還要排在後面，而更大的影響是「健保勞保化」。
勞保化，這是什麼意思？就是未來全民健保會變成「次級保險」的代名詞，很像當年的勞保單，要開好一點的藥都要自費。
或許大家比較喜歡這樣的制度，就是大鍋飯，菜不要太好，餓不死就好，想吃好的自己加菜。我個人認為一個社會的高度，在於分享，然而民主國家，人民當家作主，我只有一票，花了這麻多篇幅在說明一件事，就是未來如果長期營養不良，那麼整個健保體系就會如同1980年代的公立醫院一樣，房舍老舊、人才出走，以保險的角度看，就是勞保化，這個名詞是形容如同1980年代勞保時期，許多私人醫院都會對病患說：「勞保的用藥比較不好，你要不要自費？」
侯署長愛說笑
曾任衛生署署長，現任新光醫院院長，骨科聖手侯勝茂醫師喜歡說一個笑話：「有一個病患去就診減肥，醫師開了藥之後，他每天作夢，都夢見在追美女，幾個星期下來就瘦了！這個病患的朋友聽到這麼有效，也去求診，但是作的夢不一樣，他每天夢見被怪獸追，幾個星期下來，也瘦了！第二個病患就問醫師，為什麼和他朋友作的夢不同？醫師回答他說：『你的朋友用的是自費，你的是健保，效果雖然相同，但是感覺差很多！』」

不過如果不只是感覺差一點呢？大家知道到今天，健保只給付傳統鼻胃管，材質好一點的要自費？這才多少錢？我們摳了二十幾年，什麼現象都有，未來醫師在手術室還要備電鍋，所有口罩重複使用，比較省？別說笑了。
我的結論是，全民健保不會倒，但是會勞保化，台灣未來變成兩級化，有錢人自費用好的藥、好的材料，付不起的用次級品，一樣有效，維持低保費，如果輕病看診再管制的嚴一點，會比較像「台式的新加坡制」，優點是抱怨浪費的聲音會愈來愈少，因為大部分花自己的錢。
戰爭尚未結束
這不是結局，也不是結局的序幕，或許是序幕的結束---溫斯頓．邱吉爾
（This is not the end, this is not even the beginning of the end, perhaps it’s the end of the beginning.—Winston Churchill）」
本文摘錄自《二○三○ 健保大限》

《文茜的世界周報》

【美國，一個有全世界最好醫療水準的國家，但在這次新冠肺炎的重擊下，呈現出一個幾乎"完全沒有準備"得荒腔走板。包括<紐約時報>和<華盛頓郵報>皆評論: 在川普"亂政四年"的情況下，美國完全變了，且變得"讓美國人自己都無法相信"。但美國不變的是，面臨全球大流行病的危機時，美國仍是一個無法團結徹底分裂的國家，且主政者仍然否認科學與專業。華盛頓郵報直言:這次是非美國拿手的經濟議題，這次是公衛議題主導在美國經濟 國安 民生等每一個層面時，反而凸顯美國的無能和潛在毒瘡。】

{內文}
一個有全世界最好醫療水準的國家:美國，面對重擊而來的疫情襲擊，卻幾乎"完全沒有準備"。沒被捲入一次大戰，也從未在本土發生戰爭，人們以為將"偉大到永遠"的美國變了，變得居然疏忽戰略物資(口罩/防護衣)庫存，變得赤手空拳，人民居然得赤裸裸上戰場。

(ABC新聞旁白)
一通又一通求救電話，許多疑似是冠病患者，救難人員格外謹慎將防護衣一次次擦拭反覆使用，筋疲力竭的救援，讓第一線救護員身心俱乏

(美國救護人員)
這不是包著糖衣的爽差，我們好疲憊 幾乎快累倒了

(包碧爾\\美國重症病房護士)
"難以置信"這是我一直說的，這一切都太難以置信了

(CNN新聞旁白)
包碧爾和她的同僚在Lowell General醫院，每天被死亡和瀕死的人包圍著，還有很多害怕獨自死去的病人

全美確診人數本周突破90萬人，美國佔全球281萬感染人口的1/3，死亡人數更突破5萬人。整整兩個月，美國幾乎未做準備，後果是感染和死亡人數都居全球最高，後果是美國政壇吵翻天。美國的景況變得讓美國人自己都無法相信。

(美國ABC新聞旁白)
單單三月，全美救濟站就發出3.79億份的食物整整暴增2成，餵養美國基金會(Feeding America)預測，全美5400萬人將面臨飢餓問題(因新冠肺炎)，其中有1800萬孩童，唐海頓，一位佛州身障退伍軍人在"兩處"等領食物

(唐海頓\\佛州身障退伍軍人)
當我終於排到前頭，等了好幾個小時後，我的家人..還是領不到食物

(美國民眾)
我從沒想過 我竟會淪落到這個地步

加上因工廠內群聚感染，全美至少51個肉品工廠關閉，至少10州的肉類包裝工廠也受停擺

(美國肉品加工廠工人)
我們用塑膠浴帽套在臉上 當口罩來用

食供短缺加上全美因新冠已2600萬人失業，成千上萬的人為了領救濟食物，車陣綿延到不可思議，許多人更是全家人睡在車裡徹夜排隊。就怕餐桌上又沒食物，孩子挨餓，這是美國，非第三世界國家。

(美國ABC新聞旁白)
還有8.9萬人在124艘郵輪工作的美國人，還在海上漂流

(戈登\\遭滯留於海上郵輪的美國人)
我們的郵輪漂流於海上，沒和外界接觸，也沒有任何乘客 從3/20開始就這樣

被滯留海上超過2個月無法返家的美國年輕人，還有因參加瓜地馬拉妹妹婚禮的Pi，和先生滯留於瓜地馬拉長達2個月，最後，撤僑班機禁止非美國籍的老公搭機返美，她被迫與家人分離。

(Pi\\美國撤僑公民)
我還是不相信這竟是美國 唉

美國拿手的經濟議題，這次是公衛議題主導在美國經濟 國安 民生等每一個層面時，反而凸顯美國的無能和潛在毒瘡，例如，美國的健保體系，據統計，全美約有3300萬人，約73%人口有某種程度的私人健康保險，大部分透過雇主部分給付，另有18%美國人民，則有州政府支持65歲以上或低收入者的醫療補助保險，於是還有9%約3000萬人的弱勢與貧窮族群，因付不起基本保險金，而完全沒有醫療保險。在過去五週美國失業人數，擴大到2650萬人之下，全美無醫療保險的人口，勢必正急遽增加，而在美國，沒有醫療保險的人就醫等於是悲劇。

(巴賽特\\美國哈佛大學教授)
沒有醫療保險的美國人，上醫院的費用可能是天價

(大衛森\\美國醫療保障委員會教授)
病人很可能付完醫院帳單 就破產了，而現在..更是危機再加倍，我認為無可避免的是，美國有非常多感染者仍不想去醫院，或想再晚一點再去醫院，因為擔心沒有能力付醫藥費

丹尼就是一個例證，她才經歷完癌症化療，又染上新冠肺炎，沒有收入的她，光是進出急診室 加護病房與治療新冠肺炎，帳單就高達將近3.5萬美元(約新台幣100萬)，其中還包括，川普承諾給付卻還沒到位的檢疫費用(970美元)。

(丹尼\\美國新冠肺炎患者)
真的很慘!精疲力盡，看到帳單讓我覺得，過去工作20年到底得到什麼，我幹嘛還要花錢上學，美國醫療保險產業完全失效，而且也找不到有效解決方案，沒有一個系統 一個付費方式或是一個企業，能承擔起美國的醫療保險問題，所以完全保護不了像我這樣貧窮 患病的人

我們以為的美國，正以一種令人陌生的面目存在者。但不變的是，面臨全球大流行病的危機時，美國仍是一個無法團結，徹底分裂的國家。

(要求重啟經濟抗議者)
你不能封鎖美國，解放科羅拉多州，開放我們的海灘，開放我們的海灘

而主政者，仍然否認科學與專業。

(佛奇\\美國傳染病研究院主任)
新冠病毒一定會在秋天重來

(川普\\美國總統)
新冠病毒也許秋天根本不會再來，沒有人能確定，就算它又來，一定會很小集中在某區域，而且美國有能力消滅它

紐約時報評論:這是美國嗎?

https://www.youtube.com/watch?v=dxMM0uyV7xE

- 歷史性聯合總質詢，改善「醫」住行 -

早上聯合總質詢談了
醫：提高中低收入戶老人重病住院看護補助費用
住：單一自用住宅稅率降至1%
行：加速新營鐵路高架化

很多議員最近在爭取鄰長福利
或者老人健保全免
但我們站在政府財政有限下
支持先幫助最需要幫助的人

而臺南市現在對中低收入重症老人
的看護補助費用是全台灣最低
因此我們呼應 顏純左 前市長要求提高

單一自用住宅稅率降至1%
是延續之前談過要調降房屋稅
但應維持囤房者的房屋稅

只有一棟房屋的人
基本上都是自己住
因此調降單一自用住宅稅率
才是打房卻不影響到一般民眾

加速新營鐵路高架化
一來是讓救護車到奇美柳營
不用等平交道救人第一
二來可以改善東山路平交道
容易回堵發生意外

這樣也可以打開新營腹地
讓柳營、後壁、東山等地連接
並作為將來若要有捷運的基礎

謝謝 劉米山粉絲團、 嗨～哇是沈家鳳～
一起聯合總質詢向 黃偉哲 市長爭取
也謝謝昨天 林宜瑾 議員記者會的鼓勵
與郭信良議長的協助

而接下來幾天
宗翰也會再接再厲
質詢黃偉哲市長更多議題

完整質詢影片：http://yt1.piee.pw/GFAJA
完整質詢簡報：https://pse.is/GXJ8Q

拒絕內鬥內耗！ 南綠營同選區3議員聯合質詢創先例
https://pse.is/FXJYU
首例同選區議員聯合總質詢 團結改善大新營
https://pse.is/H3DSF