2021/3/20舉辦的黑色素瘤跨團隊研討會，終於有時間整理重點分享給大家了!
1. 目前台灣黑色素瘤病人以標靶或免疫治療的病患約15%。這個比例偏少的原因是
目前第三及第四期病人才會用標靶或免疫治療: 組織有BRAF突變者用雙標靶(台灣人黑色素瘤有BRAF突變僅約15%)，無BRAF突變者，至少經過一次全身治療(通常是化療)無效者可申請免疫治療。
2. 黑色素瘤的輔助治療: 黑色素瘤有BRAF突變者的病患，第三期已經切除原發部位(IIIa需轉移淋巴結1mm以上，因1mm以下復發機會較低)可申請雙標靶藥物(一年為限)以預防再發。

雙標靶(Dabrafenib 泰伏樂+Trametinib 麥欣霓 )可減少副作用。泰伏樂主要副作用是發燒關節痛，麥欣霓(需冷藏)會增加泰伏樂效果，罕見有眼底積水副作用。雙標靶可延長癌症無復發期11.4個月，單標靶只能延長7.3個月。

標靶藥物優點有效比例高且效果快(57%有效, 相較免疫治療對東方人肢端黑色素瘤反應率僅約16.8%) 第一次使用雙標靶仍有10%病人無效，算原發抗性(primary resistance)。
3. 雙標靶並非各科癌症皆適用，以大腸癌而言就是只用單標靶(泰伏樂)效果就很好!
4. 免疫治療副作用較大，>7%的病人30天內發生​。輔制治療既然是為了預防復發，必定是以安全性為第一優先(合併兩種免疫治療的病人1.5倍的機會因治療死亡)，其次才是有效度。
5. BRAF組織檢查方法: 染色(IHC)只能檢查到V600E這種突變(無法檢查到V600K，但V600K突變型式較常在經常曝曬陽光處，東方人少見)。PCR(聚合酶連鎖反應 )兩種都檢查得到。至於次世代基因定序(Next Generation Sequencing, NGS) 可能會有過度敏感的問題(偽陽性)。
6. 台灣人足底黑色素瘤約占58%，此種腫瘤已知腫瘤內部異質性(intratumor heterogenecity)較強，也就是說同一顆腫瘤裡面可能對治療會有不同反應出現。

#希望黑色素瘤病人有更好未來，雙標靶終於有健保給付(晚日本好幾年)
#北榮血腫醫師鄧豪偉醫師說:當你在治療病人時覺得guideline怪怪的，很有可能就是guideline有問題! guideline也需要一直更新! 與會醫師醫師一致認為IIC病人其實比IIIA病人預後更差! 最新臨床試驗也證明IIC的病人有輔助治療可預防復發。
#現今的IIC在AJCC6th是算第三期，後來才編到第二期
#免疫腫瘤協會會長張文震醫師要帶領我們制訂台灣黑色素瘤自己的治療準則

人的生命是非常脆弱的，
從出生，
就注定要面對老、病、死。

當醫生，
就是要治療病人的疾病，
尤其是面對癌症的朋友，
我們的心情也非常複雜。

一位罹患乳癌的朋友，
在當初被診斷第三期，
接受一連串的手術、化療、標靶藥物、放射治療，
以及我長期幫她做營養醫學調理，
在滿五年的這一天，
看了她的報告，
以及我這裡的癌症指標檢測，
我跟她說：你可以說是痊癒了，過一年再來看我。

她的眼淚從眼眶不聽使喚的流下來，
然後高興的說了一句：劉醫師，真的謝謝你，這幾年的煎熬，很多人無法想像。

這我知道，
但是當下一個罹患大腸癌的病人進來的時候，
拿了一些醫院的檢查報告，
告訴我說，癌症復發了，
沉重的心情在臉龐上表露無遺，
我也必須重新思考戰略方向，
給他最適切的治療建議。

每天的心情起伏，
就像乘著小船、
在海浪當中起起伏伏。

我深深知道，
預防醫學的重要，
每次在自己的粉絲頁告訴患者這個要小心、
那個要注意、
這個習慣要改、
那個症狀必須提高警覺，
也就是看了太多了。

當然，
如果經過重大疾病治療痊癒了，
我相信每個人的心情都像這個小男孩一樣，
激動、落淚。

分享給大家，
提醒大家多多注意預防醫學的重要，
早安各位好朋友！

*病危究竟要安寧還是要治療-家屬困難的決定
（版權所有，禁止轉貼，歡迎分享）

臨床上碰到病危的時候，我與家屬常常就要面臨困難抉擇的時刻，要進加護病房還是安寧病房？

醫師的理性判斷很直接，第一看病人本人之前有無填過拒絕急救同意書，因為本人意願最重要。第二，要看目前造成生命危急的疾病會不會好，醫不好的，例如癌症末期，心臟衰竭，末期呼吸衰竭等，會好的例如敗血症，急性呼吸或腎衰竭
等等。第三考慮家屬的意願以及支持系統，畢竟最後病人無論生或死，這樣的結果家屬是否能夠坦然接受，因為病患的離開，若讓家屬仍有悔恨遺憾，是很兩難的。若病患救回來了，家屬就要背負後續照顧的重擔，也是要考量的。都是病患以及家人在承受，醫師的角色，我是扮演告知可能的結局以及輔導病患以及家屬的心裡，當然還有醫療行為。

臨床印象很深的有三位病患

第一位，我從未見過面，更稱不上是我的病人，只是在一次上班搭電梯的時候，遇到一位前往慢性呼吸照顧病房的家屬，大約60歲的先生，他在電梯裡看了我很久，我想他應該認得出我是工作的醫師，出電梯門時，我體貌地跟他點頭致意，他開始跟我說的第一句話，讓我很驚訝，他說如果知道他爸爸救回來後，要做氣切躺在呼吸病房一直照顧，他當時就不會救了，他一直抱怨當時的醫師沒跟他說會有這樣的結局，他說，長期照顧，家人很累，覺得爸爸也沒生活品質。我說，辛苦您了！當時的決定一定是最好的決定，雖然現在很後悔，但當時一定很希望爸爸活下去，因為你還沒學會如何放手，現在你會了，那一天爸爸要離去的時候，你與你爸爸會更圓滿的地做人生的句點的。

第二位是我百歲病患中的一位老媽媽.
跟這位老媽媽的結緣是門診中，她來看脹氣，排便不順，後來在住院中診斷出大腸癌，因為造成大腸阻塞，我就為她做了大腸鏡姑息性癌症切除術，改善了症狀，他也多活了好幾年，記得當年為她手術時，他已經一百歲了！這幾年因為兒女媳婦都很孝順，所以把媽媽照顧得相當好，直到兩個多月前，他家人跟我聯絡，說媽媽有狀況，後來診斷有嚴重脫水引起急性腎衰竭，又有感染症，意識也不清楚了.後來我趕緊請他住院。然而家人因為考慮到高齡，所以也去找了安寧科的醫師，當然，那裡當然是請她去安寧病房做最後善終。其實當下我也同意這樣的決定，因為她已經一百多歲了，本身又有大腸癌，心臟衰竭，再加上這次嚴重的病況，我也同意是可以放手的情形。

然而，最後，他們還是讓她住進我的內科病房而非安寧，我當時跟他們談了很久，才決定了後面治療的目標。也就是盡力救救看，但不電擊，不插管。如果真的走向不可逆的病況時，就作安寧共同照顧的服務，讓老媽媽可以圓滿。

在經過了一個月的治療，老媽媽醒了，腎好了，雖因褥瘡感染能需住院，但是因為子女的決定，老媽媽仍繼續陪伴著子女，因為她是家裡的寶，兒女最牽掛的人。

你會問，在病危時，我怎麼知道結局會如何？說真的我是醫師，但不是神仙，不能預測老媽媽的生死，但是我會盡全力讓老媽媽以及家屬的生命圓滿，無論他們要努力下去還是放手安寧。

第三位也是我照顧很久的病人

老爺爺主要是在醫學中心被診斷為胃基質瘤，因為快要10公分的大小貼著心臟旁的橫膈膜，所以沒有接受開刀，而是吃標靶藥物治療。與我結緣是因為這個胃腫瘤大出血，直接送來我的醫院急診，後來經由我作胃鏡止血後，病況才穩定下來。當時其實也有提到病危以及需不需要放棄急救的問題。還好那一次，他順利出院了。

然而後來一年多的時間，腫瘤陸續出血，狀況好好壞壞，也曾住入加護病房，然而找了外科以及腫瘤科醫師，也都建議以標靶藥物治療為主，然而腫瘤治療效果不佳，所以都是出院沒一兩個月就住院了。老先生也變得相當消瘦，兒女都很孝順，因為老先生堅強的求生意志，我也一直努力治療控制他出血的情況，從多次胃鏡止血到放術科血管栓塞治療，爺爺經歷過許多治療的挑戰。

然而，最後一次住院，他相當虛弱了，太太以及兒女也都做好安寧的準備，這次我沒有開口問老爺爺要不要再拚看看，因為我知道，沒有人真正不怕死，沒有人不想活下去。然而對自己說不要急救的決定是相當困難的，尤其自己已經快走到那一刻。爺爺呼吸很薄弱，我握著他的手致意後，就離去了.後來他就平靜地走了，遠在美國的兒子也陪伴身旁，兩位女兒和太太也陪伴著他。我知道這個時刻，大家都已經準備好了，我也放心了。他走了，與他們家一些奮鬥溝通的回憶，仍深深留在我的腦海。他的笑容依舊燦爛。

老實講，我從當主治醫師後，會避開病患斷氣的那一刻，或大家哭泣離別的時刻，因為我對病患的感情與用心也不亞於家屬，然而我不希望在家屬面前流眼淚，因為我這輩子要送的人很多，我無法承擔每次難過的情緒，所以會刻意抽離當下。這也許就是我還不夠專業的地方。還記得當住院醫師第一年，照顧一位胸腔科的奶奶，從入院，病情解釋到過世，主治醫師沒見過家人，都是我一手包辦，然而用情至深，最後奶奶過世時，我躲在醫師室哭的比家人還難過，停不下來。所以現在我會刻意抽離。請原諒

*臺北市立聯合醫院總院長對DNR的演講
https://youtu.be/uG5MVONb_98

*臺北市立聯合醫院總院長對善終的演講
https://m.youtube.com/watch?v=BmdXtNkW13Y

*醫師好辣，關於告知壞消息
https://youtu.be/qOlbH9vE0p0

*臨終介紹的文章
http//www.lookforward.cc/post158529

大腸癌 專題 － 廖敬賢臨床腫瘤科專科醫生@FindDoc.com
(本短片作健康教育之用，並不可取代任何醫療診斷或治療。治療成效因人而異，如有疑問，請向專業醫療人士諮詢。)

(一) 經常進食紅肉和加工食物，會引致大腸癌？ 0:15

(二) 如患上大腸癌，應如何治療呢？ 1:09

(三) 免疫療法治療大腸癌，可行嗎？ 4:05

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大腸癌成因/高危因素：
愛吃低纖高脂食物、紅肉，少運動，就要當心了，因會增加患大腸癌機會。除飲食因素外，肥胖和遺傳都是大腸癌的高危因素。

大腸癌篩檢/檢查：
建議年過50歲的人士，即使沒有腸癌的症狀，也應進行腸癌篩檢，這是預防大腸癌的最好方法。因大腸癌通常是由大腸息肉引起，大腸息肉經10年時間惡化，會演變成大腸癌。

預防大腸癌方法：
從飲食著手，多攝取膳食纖維(如從水果及蔬菜中攝取)、減少進食紅 肉及加工肉類；養成良好的生活習慣，多做運動、充足睡眠、保持健康體重和腰圍；避免煙酒。

背景：53歲的王先生平時多在外食飯，一直最討厭食蔬菜水果。最近大便帶血，便後還有便意，腹部飽脹。多年前王先生曾因大便出血而到家庭醫生處求診，醫生診斷為痣瘡惡化，經治療後情況有好轉。

(一) 如果沒有大腸癌的病徵，仍然要接受大腸癌檢測嗎？如要，什麽時候最好？0:31

(二) 什麽因素會導致大腸癌？會遺傳嗎？1:57

(三) 在日常生活中，有什麽預防大腸癌的小貼士？(FindDoc 健康資訊) 3:06

大腸癌 專題 (Part 1) - 大腸癌症狀、大腸癌檢查、大腸癌治療方法和大腸癌復發率 - 潘智文香港臨床腫瘤科專科醫生：
http://youtu.be/_ZTyvnOgXM8

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大便出血、大便習慣改變、腹瀉或便秘？這可能是患大腸癌的徵兆。大腸癌是香港的第二位最常見癌症 。在2012年，大腸癌新症已 有4563宗。

FindDocTV邀請潘智文香港臨床腫瘤科專科醫生為大家講解大腸癌的症狀、大腸癌的檢查診斷方法、大腸癌的治療方案(如化學治療/化療、放射治療/電療、標靶治療和手術)，以及大腸癌的存活率和復發率等。

背景：53歲的王先生平時多在外食飯，一直最討厭食蔬菜水果。最近大便帶血，便後還有便意，腹部飽脹。多年前王先生曾因大便出血而到家庭醫生處求診，醫生診斷為痣瘡惡化，經治療後情況有好轉。

(一) 王先生現在的情況是痣瘡惡化，還是患大腸癌的徵兆？大腸癌有何病徵？0:31

(二) 有哪些檢查診斷大腸癌的方法？1:48

(三) 大腸癌有哪些治療方法？2:19

(四) 大腸癌治愈後會復發嗎？3:19

大腸癌 專題 (Part 2) - 大腸癌症狀、大腸癌成因和預防大腸癌方法：
http://youtu.be/Nv5SSxiYHjc

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