PG13展現『Playoff P』主宰力！快艇仍沒放棄延長戰線。

⬛系列戰快艇2-3太陽
🔥PG13寫下個人季後賽得分新高
同時出賽時間持續累積最高

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今年快艇韌性真的很頑強，在這沒有退路的崖邊戰，沒有Kawhi且連Ivica Zubac也不能上的情況下，他們竟然還是挺助了，硬是將戰線再拉回洛杉磯，逆襲的戲碼仍積極想上演。

Paul George這場打得真硬！就是不斷衝擊籃框替快艇打出所謂的鋒線優勢，且他也在下半場將三分準心戴上，打出內外攻勢皆有的火力輸出，不管三分、中距離、強行突破都難不倒他，易籃後呈現完全擋不住的狀態(12投10中拿30分)。

全場PG13繳出41分12籃板6助攻3抄截與高達75%投籃命中率的頂尖成績單，雖他一些失誤老問題在膠著時刻仍讓人膽戰心驚，但瑕不掩瑜已經展現出所謂『Playoff P』的主宰力與價值，也成為隊史首位季後賽寫下40+10+5的球員，同時也創季後賽生涯得分新高。

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PG13下半場能爆發，我認為很重要的在於上半場隊友有跳出替他分擔解憂，另他體力與打法可以做調整與喘息，這系列戰他確實燃燒體力在打，且必須承擔很多任務。

根據統計，PG13目前季後賽已經出賽735分鐘，領先第二名的Trae Young高達167分鐘，真的在體力累積消耗上非常巨大。

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而Marcus Morris這晚上半場能醒來(10投8中拿20分)，如獨行俠系列戰G7與爵士G4、G5那樣跳出真的太關鍵！打得有裡有外，就是靠體格優勢在背框施壓，去打mismatch去打侵略性，與PG13一起把禁區得分優勢打出來。

今年季後賽Morris的表現真的起伏很大，但只要他能得分上20+，一起扛起鋒線優勢的話，快艇還沒輸過，而今天也不例外。雖然Morris下半場熄火(6投1中僅得2分)，但他已經替PG13扛起不少壓力，也讓太陽不敢隨意放他。

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DeMarcus Cousins在這晚也扮演奇兵有著15分的進帳，同樣也是不停進攻籃下，這也證明DC在有效的時間運用下還是可以為球隊帶來貢獻，看到他仍能在高強度的比賽發揮價值，真心是替他開心。

至於Reggie Jackson是該得到快艇續約了談判了，今年季後賽他關鍵時刻都能常常扮演利刃替球隊殺出血路！在第四節太陽追到４分差，且球隊連續失誤士氣即將被逆轉壓過時，他又跳了出來連續得分止血。

連續兩顆三分外加一記一條龍的單臂暴扣，直接把太陽反撲氣焰澆熄，也讓快艇穩住局面與氣勢，又穩穩的繳出23分5籃板3助攻的好表現，且這已是他過去七場比賽中第6度得分來到20+，在今年出生生涯季後賽代表作。

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快艇今晚逼不得已得對太陽主打五小陣容，但其實沒有太多軍訓Ayton的機會，三分線也沒打開，且先發沒有半個進攻籃板，但真的就是靠堅決的用鋒線壓制力去硬打，加上這晚Morris與PG13上下半場都用火熱手感撐著球隊。

然而不得不說快艇這場五小的盯防與聯防轉換做得很不錯，每個人都迅速積極補位，光就防守上的表現就知道他們有多不想輸。

Patrick Beverley還是會讓太陽球迷恨牙癢，其中一球讓CP3重摔在地的繞掩護防守，我認為吹判無誤，但同時CP3看起來也有故意製造犯規的意圖，看他摔那一下是挺嚇人的，倒是Beverley後續嘲諷動作必定加深太陽球迷對他的仇恨值，這就是他。

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太陽方面Devin Booker與CP3都有在投籃狀態回溫，而Booker一度在追分時打出相當刁鑽的得分天賦，但終究是難擋PG13下半場不可思議的進攻表現與Reggie Jackson的關鍵跳出，無法帶領球隊打出逆轉勝收掉比賽。

CP3的狀態也感覺還沒回來，且就於整個團隊專注力與執行與侵略性上，這場真的被快艇給壓了下去。尤其完全沒有趁勢把Deandre Ayton的優勢打出來，反倒是在沒有Zubac的情況下，Ayton打出這系列戰最不亮眼的一場比賽(10分11籃板)。

最後這裡也想說一下Cameron Johnson！這年輕人真的有夠穩的，幾乎只要機會出來，他這系列戰很少讓人失望過。

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快艇努力將戰局拉至G6回到主場，假使他們後天還能贏下比賽，那壓力就真的在太陽那了.....

所以對於G6而言，不只快艇，太陽都要有必勝的決心，不然一旦戰線拉到G7，那可就不是開玩笑的了，就像Chris Paul自己在講的，3-1領先也不能放鬆，尤其今年快艇的韌性與逆境下的表現是真的猛！

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今天才後知後覺看到最近有小孩得到急性心肌炎，不幸病情發展迅速惡化😓急性心肌炎應該是所有兒科醫師跟急重症醫師的惡夢！今天來簡介一下心肌炎～

👉🏻定義：急性心肌炎就是心臟的肌肉層發炎，導致心肌細胞損壞甚至纖維化，造成心肌收縮不良、甚而侵犯心臟的傳導系統造成心律不整而使心輸出量減少，鬱血性心臟衰竭、休克甚至猝死。

👉🏻致病原因：
✔️ #絕大多數由病毒引起，如：
🔹#腸病毒（克沙奇B病毒、伊科病毒)
🔹#流感病毒、
🔹#腺病毒、
🔹微小病毒B19型(Parvovirus B19)
🔹EB病毒
🔹C肝病毒
🔹麻疹病毒
🔹水痘病毒
🔹皰疹病毒等
✔️細菌、黴菌或寄生蟲感染、
✔️發炎性疾病(川崎症、發炎性大腸性疾病、類肉瘤病、糖尿病)、
✔️自體免疫性疾病（紅斑性狼瘡）
✔️毒物、藥物等。

👉🏻年紀：因應不同年紀會有不同的症狀及嚴重度
🔸新生兒或嬰兒👶🏻：多見猛爆性心肌炎。
🔸兒童👧🏻：多為急性心肌心包膜炎合併心臟衰竭。
🔸青少年👦🏻：常以急性或慢性心臟衰竭合併胸痛表現。

👉🏻症狀：#兒童急性心肌炎最難診斷的原因就是其症狀無明顯特異性，不像大人可以明確說出心悸、胸悶、胸痛、呼吸喘、全身無力等心肌炎症狀，#常常一開始看似輕微的感冒或噁心嘔吐腹痛如腸胃炎，#也有可能無症狀因此容易讓人輕忽，但病情可能迅速惡化成失去意識、休克、猝死等重症，常讓人措手不及！常常在疾病初期造成診斷的困難度！
兒童心肌炎最常見的為病毒性心肌炎，就是一開始先有一個病毒感染，因此症狀分為三個階段：
1️⃣#第一階段為感冒期，病童有上呼吸道感染，發燒、咳嗽、流鼻水、喉嚨痛等感冒症狀或腸胃道症狀如拉肚子，噁心，嘔吐等一般感冒症狀。
2️⃣#第二階段為心肌炎期，會有胸痛、呼吸喘、心跳過快、倦怠、無力、頭暈、咳血等症狀，#這時候一定要儘速就醫！
3️⃣#第三階段為心衰竭或休克期，症狀如臉色蒼白，盜汗、缺氧、發紺、昏厥、低血壓、四肢冰泠、呼吸困難等，#若這時候才就醫通常預後不佳😓

👉🏻診斷：
✔️心電圖（ST-T段變化、QRS波變小、心律不整）、
✔️胸部X光（心臟擴大、肺水腫）、
✔️實驗室檢查（血液心肌酵素上升）、
✔️病毒抗體或PCR（判斷病源體可以給予抗病毒藥）
✔️心臟超音波（心臟擴大、左心室收縮不良）、
✔️心臟核磁共振（心肌水腫、壞死）、
✔️心導管檢查（心臟切片）等。

👉🏻治療：#目前尚無特效療法只有支持性療法‼️
藥物：利尿劑、強心劑或抗心律不整等藥物。靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)或類固醇，臨床效果可能有幫助，但實證醫學尚未定論。
較嚴重的心肌炎可能導致休克，需要體外循環支持治療(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO，葉克膜）或心室輔助器(Ventricular Assist Device, VAD)以穩定病人的生命徵象，甚至成為等待心臟移植的過渡時期。

⚠️ #但葉克膜並不是萬靈丹‼️葉克膜只是暫時代替心臟運作，讓心臟休息，#心臟能不能恢復原本的狀態要看原本疾病的進程，基本上沒有特效藥可以讓心臟恢復如初！如果因疾病狀況不佳，葉克膜時間拉長，隨之而來的併發症如：顱內出血、消化道出血、末端肢體缺血、甚至可能需要截肢、感染、腎臟衰竭、肝功能異常等併發症都可能發生！

👉🏻預後：#越小的嬰兒得到猛爆性心肌炎的預後越差，甚至死亡率可以達到75%。一般孩童跟少年的預後會比較好，#但容易獲得後遺症如擴張性心肌病變(慢性心臟衰竭)、心律不整等，甚至在未來還需要作心臟移植。心肌炎常常來得又快又急、病情惡化迅速也無特效藥，何況疾病初期診斷困難，是所有兒科醫師跟家長的夢靨啊！

👩🏻‍⚕️小孩子有時會無法分辨胸痛或腹痛，不管是肚子脹、悶痛、絞痛、想大便、小孩都會覺得是肚子痛，就像這次這個小妹妹，也是用腹痛、嘔吐來表現，心肌炎真的是兒科醫師最頭痛的疾病沒有之一！曾經我在實習的時候，有個有糖尿病的50歲婦人說她胃痛，吃胃藥無效，結果最後竟然是下壁心肌梗塞緊急做心導管！因此這個鑑別診斷一直深深烙印在我的腦海裡～大人都會搞錯何況是小孩呢？

🚩一定要注意的紅旗警訊‼️
🔔#退燒時精神食慾異常差‼️（小孩精神食慾永遠是最重要的評估指標，小孩如果異常嗜睡一定要問題！須盡快就醫評估！）
🔔#呼吸急促或很喘‼️
🔔#四肢冰冷或發紺‼️
🔔#哭鬧不安無法安撫‼️
爸媽如果注意到以上幾個徵兆建議儘速就醫！

🙋🏻‍♂️小朋友都在家裡沒有出門為何會染病？
👩🏻‍⚕️前面有提過造成心肌炎的病毒很多是常見的病毒，有可能大人以前得過因此產生抗體，可能只會以小感冒甚至無症狀來表現，但沒得過此病毒、抵抗力較弱的小孩如果感染，可能不幸以心肌炎來表現。（也有可能常見的病毒卻以腦炎來表現，腦炎也是一個不常見但預後很差的疾病，下次再細說）

👩🏻‍⚕️所以雖然疫情嚴重，我建議爸媽還是防護做好帶小孩來親自就診取代視訊看診較為妥當，畢竟兒科醫師已經習慣當一個偵探🕵️‍♀️邊問診邊觀察小孩的精神反應，#而且身體理學檢查也是很重要的一環，像我們診所有超音波有時也可以做輔助檢查～畢竟爸媽不是專業的醫護人員，大多是單純敘述症狀，以這樣的案例如果視訊看診，爸媽可能會敘述小孩腹痛加上嘔吐，相信九成九的醫師都會開止吐藥跟腸胃藥給小孩😓這樣反而會造成病情的誤判！就像線上問診一樣不適合！

之前我有放過一個線上問診的舉例，我的朋友大多是醫護人員，下面不乏很多醫護人員的回答，大家因為本身的資歷科別及訓練過程不同，可能心裡的鑑別診斷都會不同～所以不同的醫生都有不同的答案，但如果親自理學檢查後通常會接近一致！
➡️ https://ppt.cc/fd10Mx

#佳鴻診所
🔽此圖截自健康網頁Heho

竇性心律心衰竭的血栓栓塞症

心衰竭的病人較易發生血栓栓塞，即使在正常竇性心律狀況之下。造成血栓栓塞的三大原因，所謂的 #Virchow’s_Triads，包括以下3個因素：

1.血管內皮功能異常(Endothelial dysfunction)
2.血液呈高凝固性(Hypercoagulability)
3.血流滯留(Stasis of flow)

心衰竭會激發這3種凝血功能而造成血栓栓塞。對於這3種Virchow’s Triads，心衰竭的影響力如下：

心衰竭造成血流滯留的原因：

#心輸出量減少
#心臟腔室擴大
#心肌收縮力減少
#左心室瘤(LV aneurysm)
#心尖無收縮力
#臥床

心衰竭造成血液呈高凝固性的原因：
#發炎反應
#增加血纖蛋白(Fibrin)的形成
#血纖蛋白溶解異常
#激發血小板活性
#增加von Willebrand 氏因子(von Willebrand factor, vWF）：一種幫助血液凝固的蛋白
#增加氧化壓力(Oxidative stress): 當自由基與抗氧化物比值間不平衡的狀態，尤其是自由基過剩的情況下，抗氧化物被過度耗損的失衡狀態。

心衰竭造成血管內皮功能失常的原因：
#發炎反應
#一氧化氮調解功能失常
#增加氧化壓力
#動脈粥樣硬化
#激發神經體液反應(Neurohormonal activation)

因此心衰竭病人使用抗凝劑治療在所不免。但抗凝劑的使用，亦有造成出血的併發症。經多篇臨床研究顯示(如下表)，使用低劑量的直接作用口服抗凝劑(DOAC)可以減少血栓栓塞的風險。

HF使用Warfarin的臨床研究

WATCH研究顯示，Warfarin比Aspirin 減少了HF住院次數，但出血機率較高。
WARCEF研究顯示，Warfarin 比Aspirin 減少了缺血性中風，但卻增加了2倍出血的機率。

HF使用使用直接作用口服抗凝劑的臨床研究

ATLAS ACS 2–TIMI 51 TRIAL 研究顯示，使用rivaroxaban 2mg 或5mg，可以減少心血管因素的死亡率，包括MI，中風。出血機率稍高，但非致命性。2mg 比5mg的出血機率較少。

COMPASS研究顯示 rivaroxaban+Aspirin比Aspirin Alone減少24％之心血管因素的死亡率，包括MI，中風。出血機率稍高，但非致命性。

COMMANDER-HF研究顯示，使用rivaroxaban 2.5mg的死亡率與住院次數都比ATLAS ACS 2–TIMI 51 TRIAL或COMPASS高。這兩項結果非直接由血栓栓塞引起。Rivaroxaban減少了17％的血栓栓塞事件；也減少了33％的TIA及中風，而沒有增加出血風險。

抗凝血治療對哪些病人有益？

用CHA2DS2-VASc score 評估出血風險，仍然是可行的方法。參考內文流程圖。

使用低劑量的DOAC似乎可以減少血栓栓塞事件。
對於竇性心率的心衰竭，有些病人應給予口服抗凝劑。

這是對西方人而言，台灣人的血栓栓塞事件很少見，對於竇性心率的心衰竭，是否使用口服抗凝劑仍然需要更多的臨床數據作為參考選擇。

Ref:
Thromboembolism in Heart Failure Patients in Sinus Rhythm. JACC: HEART FAILURE 4: 2021; 243-53

詳讀內文～～

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