【預防醫學】同半胱胺酸過高，要治療嗎？
　
先講結論：不要治療，也根本不要去測他。
　
最近有一些臨場服務單位
在員工體檢中統一檢測同半胱胺酸
並計劃做為年度改善的方案
這是因為同半胱胺酸
也是心血管疾病的危險因子
較高的同半胱胺酸，也較容易得到血管疾病
　
問題是，這其實是一個不能改變的因子．．．
針對同半胱胺酸的治療，其實是不能預防疾病的
那到底要做什麼事情才有用呢？
　
同半胱胺酸過高的原因，
除了圖中基因影響的先天性體質外
可以再分成四大類：
　
#維生素缺乏
葉酸，B6，B12等等
都是同半胱胺酸代謝路徑相關的輔酶
有缺乏的話，代謝速度就會變慢
因此如有維生素的缺乏，是一個可以改進的因素
但是如果對這樣的病人補充維生素
心血管風險也不會改善
而且缺維生素也會有其他症狀
不需要因此去檢測
　
#慢性腎臟病
因為排除與代謝效率的變差
同半胱胺酸也會升高
但是腎臟病本來就要做心血管風險控制
也不會因為檢測而獲益
　
#藥物
有些血糖藥和降血脂藥會升高
但是因疾病的需要就是會用
也不會因為同半胱胺酸的問題就不吃藥
所以依然沒有造成改變
　
#吸菸
吸菸是增加全身氧化壓力的重要因素
本身就很容易促進血管硬化
因此吸菸者本來就要戒菸
和同半胱胺酸高不高也沒有關係
雖然文章裡面沒有明寫
個人覺得最有幫助的治療，就是戒菸
　
由以上四點看來
是否有促進同半胱胺酸上升的因素
都不會改變原本的處置治療
所以實在不需要花力氣去測量與判讀
　
真正可以改變的還是飲食習慣
多攝取穀類，蔬菜，水果，
低脂乳品，低飽和脂肪和低全脂肪
都可以降低同半胱胺酸
　
而且看這個飲食組合有沒有很眼熟？
幾乎就是＂得舒飲食＂的營養特色
而得舒飲食一直都是歷年前兩名的飲食建議
也能降血壓與預防心血管疾病
所以結論＝＞本來就要這樣吃
還是不會改變建議
　
以上可知我們儘管能夠知道
同半胱胺酸會升高的各種原因
但都不會改變現有的健康處置
如果要說有什麼真的有幫助的處置
就是戒菸和多蔬果，低脂肪的飲食
（建議：得舒飲食，地中海飲食，台灣每日飲食指引）
　
由此可見預防醫學不一定需要花俏的檢查項目
維持健康的生活習慣才是最基本的
　
衍伸閱讀：
1. 慢性腎病的顧腎秘方
https://tinyurl.com/y54ceaz6
2. 得舒飲食
https://goo.gl/TJidYC
3. 2018台灣每日飲食指引
https://goo.gl/Lgdzjz
4. 一般人如何預防心血管疾病？
https://tinyurl.com/y2ynplnh

那些醫學背後的黑幕
作者：陶昌文（醫師）

我是一位麻醉科醫師，我協助外科治療疾病，為了我的工作以及自己的健康，我需要了解疾病。

五月十五日，優秀的中天主播史哲維先生自殺身亡；五月十二日台南白河的吳先生、板橋的彭女士自殺身亡。如果他們都沒有吃過抗憂鬱劑，我今天不會寫這篇文章，畢竟真相應該被知曉。

在過去擔任醫職的二十年中，我大量閱讀西方自然醫學著作，以及東方中醫書籍，也讀了物理學家所研究的能量醫學著作。很久以前我就體會到，正統的西方醫學並沒有所有醫學的答案。

許多的「病」，西醫不能確定其原因，只能把它稱為「症」，或是「症候群」。可是一般大眾並不了解「病」與「症」的差別，這些「症」，透過媒體的宣傳或其他行銷手法，很容易「教育」（誤導）大眾把症狀當成疾病，需要看醫生、吃藥。例如睡不好、焦慮、憂鬱，還有更年期現象、老人的骨質疏鬆等等，但是這些「症狀」其實只是人們生活中的種種經歷。

這種「病」「症」難分的手法，最常為一般西醫所使用，他們是這種手法的受益人。而另一方的受益者是藥廠。兩者結合則成為「發明疾病的人」（這也是個書名，作者為德國資深醫療記者）。

行銷這些「病」需要大把的銀子。錢從哪裡來？曾聽說最賺錢的三大產業是甚麼嗎？石油、軍火、製藥！藥廠是最賺錢的產業之一。

除了直接打廣告宣傳藥物，或是透過媒體炒作疾病之外，接下來藥廠還能做甚麼來「教育」大眾呢？首先醫生和藥廠們要成立「公益」團體，讓曾經患「症」吃藥的人告訴大家，這個「症」是多麼嚴重的「病」。然後受苦的患者得到了同情與注意，這個「症」也達到了宣傳的效果。這些運作所需經費來自「善心人士」，其中包括藥廠的捐款。顯少有人提醒大家，「症」是表面的現象，就如發燒、頭痛、咳嗽只是感冒症狀；「病」則是因為身體內部的器官、細胞有了問題而導致。

藥廠也會捐款給知名大學的醫生或是教授做研究。教授升等需要研究報告，藥廠也需研究報告證明藥物有效。當然，這些經費不會直接由藥廠開立支票留下痕跡。經費來源可能是政府單位或是私人的基金會等等。魚幫水，水幫魚，再自然不過。然而，有無可能「有心人士」會要求研究的結果要朝特定方向發展呢？

這種魚水關係，有其歷史。一九六八年，哈佛醫學院的病理學助教麥庫利醫師，研究且證實了「同半胱胺酸」是造成心臟血管阻塞的原因，但是他卻被逼離哈佛醫學院，到鄉下的一家小醫院做病理科醫師，沒有辦法申請到任何研究經費。原因在於當時許多經費都已投注在研究膽固醇上，想證實膽固醇是造成心血管阻塞的原因。就在那些密集研究之後，治療膽固醇過高的藥物立即上市，至今這種藥每年仍然為藥廠帶來不少進帳。不但如此，西醫界還降低膽固醇需要吃藥的標準值，也就是說更多的人需要吃藥。醫生的收入往往跟藥廠的收入息息相關。而「同半胱胺酸」半世紀以來似乎無人關心，為什麼呢？因為若要降低同半胱胺酸指數，只要服用維他命即可。藥廠無法靠維他命申請專利，醫生用維他命治病會被其他的醫生攻擊。所以患者的利益就不列入考慮了。

在台灣，抗憂鬱劑及鎮靜劑曾經是精神科才能開出的藥品。在醫師公會向衛生署爭取後，所有的醫師都可以開立這些藥品的處方了。文明流行病「憂鬱症」再次證明，醫生的收入跟藥廠的收入息息相關。為什麼有醫生常告訴病人，你這種病不能根治，要長期吃藥？因為病人好了，藥少開了，收入就不穩定了。目前健保的制度，讓醫生能藉由開藥量來增加收入。老婆要買香奈兒，兒子要補習英文，給老病人多開幾種藥就得了。

還有，為什麼任何醫生都可以開抗憂鬱劑及鎮靜劑？因為精神科沒有客觀具體的科學根據。憂鬱症理論上是腦部血清素不足，但它不需要抽取腦部液體檢驗證明就可以開藥，只要醫生說是憂鬱症就是憂鬱症。

一般的社會大眾也想不到要問醫生，為何叫憂鬱「症」不叫憂鬱「病」？然而，大家都被教育成凡事乖乖聽醫生的話才對，所以沒問醫生，為何不抽血或做其他檢查，看看是否某個器官出了問題，才表現出憂鬱症狀。人們只看到醫師袍，看不到其背後無形操縱的藥廠推手。

甚至在醫學地位崇高的期刊上，許多的研究論文、報告，其實是由藥廠的研究人員所寫，寫完後掛上某大學醫學教授或是某知名醫療中心的醫師為作者。這類事情不勝枚舉，已經導致《美國醫學會期刊》的主編之一憤而辭職，寫下《藥廠黑幕》一書。

現在最容易販賣的疾病不外乎憂鬱及過動。抗憂鬱劑「會引發自殺念頭以及暴力行為」，美國食品藥物管理局規定藥廠須將此警告標語印在藥物包裝紙盒上。可是台灣沒有任何領藥的患者會看到這些紙盒，醫院和藥局不會把原裝紙盒給他們，何況原廠藥品印的是英文字。最近自殺的中天主播一定想不到，他因為睡不好而吃下去的抗憂鬱劑，才最可能讓他有自殺想法。

近來，可憐的新北市兒童開始被篩檢有無過動症。我相信新北市長很想為民謀福利，只是他不明瞭，「過動症」是精神科醫生以「舉手投票」的方式表決出來的。也就是說舉手的人不夠多，某些症狀就不是精神病了。這種非科學檢測的病症投票制，曾在一九六八年表決通過同性戀是精神疾病，後來在同性戀團體多次上街遊行後，一九八七年又以投票的方式將其排除。我想提醒市長及所有民眾，除了精神科，其他醫科是不以舉手投票來決定疾病的，因為一切都有科學根據。

治療過動的合法藥物「利他能」是一種中樞神經興奮劑，它的化學結構竟然與毒品安非他命非常接近。我曾聽過使用該類毒品的人描述，在藥性發作的一段時間裡，身心會處於一種做事非常專注的狀態。這不很像「利他能」促使過動兒的專注嗎？民眾一定從沒看過藥物包裝盒中的仿單，這張仿單是政府硬性規定藥廠要附在包裝裡的，它列出了一長串的藥物「副作用」及「罕見副作用」。有興趣的人可以上網查藥物仿單，只要仔細對照每一種副作用，就會發現醫院給的藥袋上，並沒有列出所有的副作用。可能是因為一張紙還列不完，而且列出來就沒人敢吃了。

但是精神科最常做的一件事，就是開更多的藥物來處理那些副作用，於是病患的身體機能被小藥丸們開開關關，無法自主，而以此行事的醫生則荷包滿滿。我一位朋友父執輩的兒子從醫學院畢業後選擇作精神科，父親問他為何選精神科，他說：「因為病人都需要終生吃藥，我一輩子不缺病人。」

在此奉勸凡是小孩好動而造成大人困擾的家長們，一定要找非精神科醫師為他仔細檢查身體。有時候孩子只是營養不均衡，吃太多糖分、色素、不良加工食品，或是蛋白質不足，而表現出注意力缺乏。要知道過敏不見得只是皮膚發癢或流鼻水，有時候，過敏反應也會引發坐立難安。然而，這些林林總總的資訊，沒有人完整的教育大眾。為什麼呢？請讓我再說一次，教育大眾要成本，錢從哪裡來？藥廠會花錢教育大眾不要吃藥嗎？畢竟再有益於患者的研究報告，一旦跟藥無關，是創造不出醫藥收入的。

人與人之間的信賴關係很可貴，尤其是醫師與患者間，原本該心懷相同目標，可惜醫療產業背後卻隱藏著一些鮮為人知的秘密。或許大部分人難以窺其全貌，但是您看過偵探片吧？通常偵探們會說一句話：「追蹤錢就是了！」跟您息息相關的醫療問題，或許也可由此線索，探求真相。

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【維生素B群解析】
§B12(Cobalamin)
一、成人RDA(建議每日攝取量)：2.4 μg/天

二、成人UL(攝取上限)：-

三、缺乏病症：
缺乏維生素 B12會導致惡性貧血 (pernicious anemia)，臨床症狀包括皮膚蒼白、降低活動力、疲勞、呼吸短促、心悸。主要是因為缺乏B12會干擾DNA的合成，導致骨髓腔紅血球無法分裂熟化，造成巨球型貧血。
75–90 % 維生素 B12 缺乏臨床症患者會出現神經性併發症，包括下肢體端刺痛(tingling) 與麻痺，也可能影響專注力與記憶力。

四、生理機轉：
維生素 B12 是直接影響必需胺基酸的生合成以及間接的影響 DNA 的生合成。此外在支鏈胺基酸與奇數碳脂肪酸(odd-chain fatty acids)代謝過程中B12 也扮演很重要的角色。
B12以Methylcobalamin和Adenosylcobalamin兩種作為輔酶的角色分別參與「甲硫胺酸合成酶」與「甲基丙二醯 CoA 變位酶」的反應。
1.「甲硫胺酸合成酶」：
以Methylcobalamin作為輔酶，在作用的過程中減少了同半胱胺酸 (homocysteine)在血中在組織與血清中累積，降低心血管疾病以及改善腦部認知功能。此外，生成的甲硫胺酸作為甲基提供者調控 DNA 甲基化與基因的表現。(*2)
2.「甲基丙二醯 CoA 變位酶」：
以Adenosylcobalamin作為輔酶，在支鏈胺基酸與奇數碳脂肪酸(odd-chain fatty acids)代謝過程中扮演重要角色。

至於一般大眾熟知的補充B12保護神經是因為它具有協助神經髓鞘生成的作用，但詳細機轉尚不明確，可能與調節部分生長因子與基因表現有關。(*3)

五、國人攝取狀況：
基本上台灣各年齡層的B12攝取都足夠，並沒有普遍缺乏的狀況。但特定族群如素食者、老人與酗酒者較常見缺乏B12。
這是因為B12主要存在肉類中，素食者的飲食中常缺乏B12。此外，老年人或做過胃部切除手術的病人由於內在因子(intrinsic factor)不足，B12無法和內在因子結合到腸道良好吸收，因此也容易出現缺乏狀況。
此外，值得一提的是，長期服用治療胃潰瘍的「氫離子幫浦阻斷劑(PPI)」以及糖尿病治療用藥「Metformin」都有較高的機會引起B12吸收不良造成缺乏。

六、副作用：
目前並未觀察到B12攝取過量造成任何中毒現象，因此並未設定攝取上限(UL)。
然而，在2017年臨床腫瘤學雜誌上刊出一篇針對約77000人的研究指出，長期服用高劑量B6(> 20 mg/天)和B12(> 55µg/天)的男性在10年評估中發現約有2倍罹患肺癌風險的可能，吸菸男性則是3~4倍。但女性確未觀察到肺癌風險提高。
儘管仍需要更進一步的研究釐清B6和B12與肺癌的關係，但至少我們也可以思考是否真的需要攝取超過每日建議攝取量如此多倍的維生素劑量。(*4)

七、市售劑型：
●Cyanocobalamin(CNCbl)(最常見)
此為合成的B12在自然界並不存在，便宜且安定性較高，因此常用於保健食品中。Cyanocobalamin會在人體中先轉化為Hydroxocobalamin，接著再轉化成活性態的Methylcobalamin或Adenosylcobalamin。
有些研究認為正常情況下Cyanocobalamin的吸收度略優於Methylcobalamin，然而吸收後Methylcobalamin較能被保留在人體中。但有部分的人表示擔心Cyanocobalamin在體內分解時釋出的氰化物會造成健康疑慮，目前並無明確結論。有些文獻認為如同平時攝取食物中即含有微量氰化物，在正常情況下不需過於擔心；有些文獻則表示由於仍有健康上的疑慮，建議把Cyanocobalamin作為次要的B12補充選擇。

●Methylcobalamin(MeCbl)(常見)
Methylcobalamin是人體內活性B12的其中之一，同時也會作為保健食品，一般稱作「甲基B12」或「活性B12」。Methylcobalamin常用於改善末梢神經病變，且對於神經髓鞘的保護與增生有一些助益。(*5)
但其安定性較低，容易被光、熱以及Vit C降解。(*6)

●Adenosylcobalamin(AdoCbl)
或稱作5-deoxyadenosylcobalamin，是人體中另一種活性B12，主要作為支鏈氨基酸和奇數鏈脂肪酸的代謝，進而幫助神經髓鞘的生成。
但實際上在台灣的保健食品中很少見。

●Hydroxocobalamin(OHCbl)
也是未活化態的一種B12，少了Cyanocobalamin中氰化物可能造成的傷害，且在人體停留時間較Cyanocobalamin長，但在人體中仍須經轉換才會成為活化態。
因為會和氰化物結合，因此也可作為氰化物中毒的解毒劑。

八、注意事項
●該補充活性或非活性？
需注意的是，B12缺乏不會單純只缺MeCbl，往往AdoCbl也會缺乏，單純補充MeCbl是否可在體內轉化成AdoCbl仍未定論，甚至有文獻認為不論攝取何種型態的B12，人體都會去掉基團成為Cobalamin並重新合成活性態的MeCbl和AdoCbl。(*7)
但現階段小編仍建議「B12缺乏者」補充非活性的OHCbl或CNCbl讓人體轉換成活性MeCbl和AdoCbl。
至於非B12缺乏者針對神經炎的「治療或輔助治療用途」，則可以優先選擇較多研究支持的MeCbl。(*8)

●影響口服吸收的因素
對於胃全切除者由於缺乏內在因子，因此口服途徑的B12吸收都不佳，需要定期注射B12以防缺乏。
服用氫離子幫浦阻斷劑(PPI)者因為是胃酸不足以將天然食物中與蛋白質結合的B12分離，因此口服補充B12可以改善缺乏狀態。

參考文獻：
1.國健署國民營養健康狀況變遷調查(102-105 年)
2.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4772032/
3.https://journals.sagepub.com/d…/pdf/10.1177/2192568218758633
4.https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2017.72.7735
5.https://www.nature.com/articles/ejcn2014165
6.https://econtent.hogrefe.com/…/a…/10.1024/0300-9831/a000578…
7.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5312744/
8.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3888748/