【如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？】
父親在過世前一年多，一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次，在與六位兄弟姊妹討論過後，我代他簽署了「不施行心肺復甦術」（DNR），同時最後與醫療團隊商量下，決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。
　
我深知對一位神智清楚，最喜歡美食的老人家，接受這種生活方式是何等的困難，但在理智的衡量下，他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中，不自覺地自己動手拔掉鼻胃管，而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。
　
之後每個月在幫他更換鼻胃管時，都會在前一晚拔管，讓他當晚睡得十分舒適，而隔天一早再幫他換上新管。幾個月後，他開始告訴我，他實在不願意再插回鼻胃管，「這種存活沒有尊嚴，沒有品質，不如不要活」。
　
後來他甚至一直搖頭拒絕，直到我告訴他，再這樣拖延下去我上班會遲到，他才閉上眼睛，滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在上班的捷運車上，有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景，而忍不住流下淚來。
　
2008年父親在沈睡中安詳過世，但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景，而不自覺的愧疚落淚，因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月，但他心智清楚，他的意見應該被尊重。我們提供營養，延長生命固然重要，但當事人對「人生的意義與目的」的看法，應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要，我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰？
　
當台灣通過「病人自主權利法」之後，我常會想起，如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」，讓家人了解他的願望，我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生[1]。
　
■我是醫師，我不要被插鼻胃管
第一次看到這位病人，只見她的雙手被綁著，很激動一直要去扯鼻胃管，甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說，她在家裏就是這樣，一不小心，鼻胃管就會被扯掉，把手綁起來是不得已的。
　
我試探性的問了這個兒子，「如果是您自己，您要這樣插著鼻胃管，然後被綁手嗎？如果是我，當我吞不下，我就要死了，我不要被插鼻胃管。」
　
兒子說：「最好不要插，但這也是沒辦法的事呀！一個人不能吃，就沒有營養，沒有營養會死吔，總不能看著媽媽活活被餓死吧？醫師，沒有鼻胃管，怎麼可以呢？」
　
結果，這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管，就在第二次自拔管路當下，我剛好走進病房，我說：「鼻胃管不見了！」，只見媳婦冷眼的對著外籍看護說：「妳是怎麼顧的？」，可憐的看護說：「我就要翻身，才鬆綁，她就自拔了。」
　
好令人心酸的場景，但這樣的場景、類似的對話，每日不斷地在臺灣各地上演著，這是一個講究孝順的國度嗎？
　
在加護病房裏，曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴：「醫師，我又沒有做壞事，為什麼把我綁起來？」被插鼻胃管的病人吃下的食物，沒有經過味蕾的品嚐，無法感受到食物的酸甜苦辣，他們常說：「醫師，我都沒吃。」[2]
　
■居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思
試想插著一條塑膠管，從鼻腔通往胃，過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺，都不能拿下，那會是什麼樣的感覺？居家醫療醫師陳乾原，曾嘗試自行插鼻胃管，親身體驗患者的感受。
　
根據衛福部的最新統計，全台65歲以上的住院人口當中，插鼻胃管的人數多達12萬人，比例為17.94%。換言之，65歲以上住院的患者，幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式，維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見，鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如，知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食，和繼子女發生衝突。
　
倘若有天，我們因故失去了自行進食的能力，究竟該不該插鼻胃管？比起紙上談兵，深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管，了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人，才能以新的角度思索生命的困難抉擇。
　
陳乾原醫師笑說，第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成，但插入不久後就有明顯不適感，他馬上拔出。吃完晚餐後，他再試插2次，結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動，胃裡的食物全吐了出來！就這樣來回折騰了幾次，插管第4次，才成功完成灌食、睡過夜。
　
他形容，從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服，但鼻腔始終有異物感，有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外，夜間睡眠也受到影響，很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶，他拿掉鼻胃管，最大的感想是：「以口進食真好！」
　
■既然鼻胃管會造成患者的極大不適，為什麼在臨床上仍如此常見？
陳乾原醫師解釋，插鼻胃管的患者，通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳，或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。
　
儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點，陳乾原醫師也提到，不少意識清醒且還有力氣的患者，會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來，家屬必須約束患者，限制其行動。
　
此外，愈來愈多研究也顯示，插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健，口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化，將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。
　
陳乾原醫師指出，從醫師的角度，若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率，也不能讓患者過「自認有品質」的生活，就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶，原本營養師評估，灌食可讓她多少恢復力氣。
　
但插上鼻胃管後，奶奶原有的褥瘡等問題都未改善，後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親，心力交瘁。他認為，在這樣的情況下，插鼻胃管的意義就不大。
　
■「透過餵食，家屬可以好好陪伴患者，反而是一個療癒的過程」
陳乾原醫師說：若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管，可考慮胃造口手術，藉由腹部上的管路直接灌食。或者，當患者年事已高、處於疾病末期，本人又沒有進食意願時，也可以只提供水分不餵食，不失為一種善終的選擇。
　
有些家屬擔心，不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養，是不是就等同於讓患者「活活餓死」？陳乾原醫師提到，居家醫療的現場，常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是，無論人的意志有多強、醫療有多進步，生命往往有自己的出路[3]。
　
■放棄無效醫療，讓病人走得安心！
「台北市立聯合醫院」黃勝堅總院長：「唯有認識死亡，才懂得如何善終」；鼻胃管，真的有必要嗎？鼻胃管的使用在台灣相當普遍，許多末期病人如癌症、失智症的患者，醫療人員為了維持其生命，通常都會建議使用鼻胃管提供營養，但對患者來說不但不舒服，對自尊也是一種傷害。
　
事實上，現在國際上的最新觀念是，不推薦末期失智病人使用任何管路，建議經口餵食，以細心的手工餵食方式，為病人保留尊嚴，並把時間留給患者和家屬。
　
黃勝堅院長舉例，曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診，老先生的兒子主動告訴主治醫師：「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答：「可是不放鼻胃管就沒有營養，而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
　
兒子反問：「難道用了鼻胃管，就一定不會肺炎嗎？我爸爸都96歲了，他需要的不是再活那麼久，應該是尊嚴擺第一！」於是，老先生轉出加護病房，在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世，了無遺憾又保有尊嚴[4]。
　
■身心健康五戒：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙
老後最理想的境界是無病無痛，自己和家人都不必為難。在陳乾原醫師的診所中，貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。
▶吃對：
是以低脂、少糖、少鹽為原則，吃多色蔬果並喝足夠的水。
▶運動：
每週應有3次、每次至少半小時，胸、臂、腹、腿都要動到。
▶睡好和微笑：
則是早睡早起，心情愉悅，保持身心穩定。
▶刷牙：
一般人最容易忽略的刷牙，其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原醫師指出，牙齒刷乾淨，才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示，牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率，也會引發身體的炎性反應，導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說，口腔清潔做得好，需要插鼻胃管的機率也會減少[3]。
　
尊重生活品質與生命尊嚴的國家，退化的老人不會被插鼻胃管，照顧者會細心地、慢慢地進行餵食，如果真的不行了，不會強迫灌食，然後老人就順著生命自然的軌道，離開人間，展開另一段靈性之旅。
　
在歐美澳等國，他們不會為無法自然進食的臥床老人插鼻胃管，或採取經腸道營養等延命措施，他們認為，人終有一死，如果讓老人家這樣延長死亡的時間，反而讓其人權與尊嚴受損，是倫理不容的壞事。
　
陳乾原醫師說「我覺得人怎麼生活，大概就會怎麼死去。」。修行在日常，好好照顧自己，生命才會有圓滿的結束！[2]
　
黃勝堅醫師表示「時間到了，該怎樣就怎樣」，死亡是生命的最高境界，完整的死亡才會讓生命更圓滿，無論醫師或民眾都必須了解死亡，唯有認識死亡，才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」（Death Literacy），理解醫療也有極限，彼此才能互相尊重，成為生命共同體，一起幫助病人走向美好的善終，而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術（CPR）等急救[4]。
　
　
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](元氣網)「醫病平台／如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」：https://health.udn.com/health/story/6001/5685714
[2](幸福熟齡)「我是醫師，我不要被插鼻胃管　陳秀丹醫師：期盼十年後的台灣，沒有被捆綁的老人」：https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/201906210032
[3](50＋好好：用新的方法，創造自己的理想老後)「居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思：老後不想插管，現在該做哪些準備？」：https://www.fiftyplus.com.tw/articles/20911
[4]幸福熟齡「放棄無效醫療，讓病人走得安心！黃勝堅：唯有認識死亡，才懂得如何善終」：https://bit.ly/2URlK46
　
➤➤照片
[2]
　
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8月底才在Netflix開播的《D.P：逃兵追緝令》，馬上就擠進前10名，這收視率我也有貢獻到。

本來我超抗拒當兵題材，這跟我的生命經驗一點關係也沒有，以前聯誼時聽到男生聊當兵就直接走開，如果男友老公講什麼「夭洞拐」，我馬上變臉：你給我講中文！
(有沒有女生和我一樣的八卦?)

但耳邊又太多嗡嗡聲推薦我去看，連假嘛，又不出遊又不想煮飯，實在沒有不追的理由。

看完才理解DP熱播的理由。

本戶唯一當過兵男丁一邊跟著看，一邊表示，台灣沒那麼誇張啦，這霸凌也太嚴重。

我立馬嗆：啊不是有洪仲丘案，你沒遇到是你運氣好，我有朋友還真的在當兵的時候自殺，幸好有被救回來。

韓國(以下皆指南韓)大部分的兵都是徵召來的，必須服20個月的兵役(與過去的台灣同)，所有身體健全的男子都需要當兵，而許多人也想盡辦法不當兵(這也與台灣過去經驗很像)。

根據統計，自1953年韓戰停戰以來，有大約6萬名南韓義務役軍人服役時死亡，死因包括自殺、槍枝事故與醫療不當，沒有任何一人是死於戰場。(聯合新聞網，2019)

台灣部分，每年當兵人數約14萬，近13年來每年有26人以「自殺」結案(資料來源：國防部)。

由上看來，韓國絕對是當兵自殺率最高的國家。

*
我不想聊當兵，但很想知道男人在面對霸凌或性議題時，到底是怎麼想？

臨床經驗接案的男女比落差一直很大，近期約莫是2：8，來的男性多半年紀都在30歲以下，而且常不超過2次。

關於性傷害，我很少有傾聽的機會，如果他很艱難說出口，我不願意強迫他。

男人最常來找我們的，通常是工作或學業困境，這些話題很無傷，很多人都會遇到，所以講起來也就沒什麼好丟臉的。

我最接近男人私密森林(女人叫花園，男人就叫森林好了)的經驗，排第一就是同志感情，再來就是特殊性癖好，因為涉及道德與法律問題不得不來，少數是家暴的加害人。

這些個案很難保持治療關係，頂多第一次見面才碰一下問題，下次就不來了，最多再給一次晤談機會然後又放我鴿子，可能是因為難以啟齒與羞愧感的緣故。

所以我漸漸學會，在查覺到對方的抗拒時就明講：你必須自己想來，我才幫得上忙，如果不想來我就不約下一次沒關係。改變不一定要在治療室和心理師談，晤談也不是萬用，只是多個參考意見，但如果你決定靠自己，那得更努力才行，因為沒人可以幫你。

通常這樣講還挺管用，要嘛就留下來，我們一起努力面對最黑暗的自己，要嘛就直接結案，節省雙方的時間。

我知道他們不習慣在外人坦露，但那些傷害就會停留在男孩階段，無法進階為成熟無畏的男人。

我快沒招了，男孩們啊，可以告訴我該怎麼做嗎?

369年前中秋大屠殺

1652年9月17日中秋節前夕
荷蘭統治下的台灣島
中國移民正準備過中秋節
移民領袖郭懷一
卻積極準備武裝起義
推翻荷蘭人政權

當時
台灣島上的中國人有2.5萬人
平埔族原住民有6萬人
高山族原住民沒有統計資料
荷蘭人只有2千人

荷蘭人從中國大陸引進移民
原本是耕種稻米的農民
但荷蘭人見蔗糖出口利潤高
大舉廢稻田改種甘蔗
1651年的稻田面積
比1650年減少45%
造成米價暴漲

1650年荷蘭人
又將中國移民人頭稅提高ㄧ倍
中國人苦不堪言

屋漏偏逢連夜雨
1651年英國制訂航海條例
禁止荷蘭船隻運貨到英國殖民地
台灣島的蔗糖無法出口
甘蔗田無錢收割任令荒蕪
中國移民大量失業

1652年中秋節前夕
郭懷一集結4千名中國人
準備進攻赤崁樓和安平古堡
當年稱普羅民遮城和熱蘭遮城
不料機密走漏倉促起事
只攻佔赤崁樓

荷蘭人立刻動員平埔族原住民
反擊郭懷一的起義部隊
許諾平埔族每殺一個中國人
可以獲得花布一塊
於是中國移民不分男女老少
三天之內被殺6千人

郭懷一僅起兵12天
即遭平埔族原住民射殺
史稱「郭懷一事件」
或稱「中秋大屠殺事件」

台灣島上的中國移民人數
在1652年中秋節
整整少了將近三分之一
中村孝志估計中國人共死亡9千人
這些中國人
就是來自中國大陸的第一代台灣人

但是1653年至1656年
台灣島上爆發一連串天災
這是17世紀氣候危機的一環
平埔族原住民整整減少了一半
只剩3萬人

中國人卻源源不斷移民台灣島
人口反而超過平埔族
1662年鄭成功攻佔台灣島
在鄭軍武力保護下
中國人開始有抵擋原住民的武力
輕易地大舉從福建移民台灣島

台灣島的人口結構
從此由原住民之島
轉變為中國人之島

附記：
1、荷蘭人記載的文獻，沒有「漢人」一語，全都用「中國人」稱呼。台灣「漢人」一語，在1683年清政府統治台灣島才出現，相對於「滿人」使用。

2、荷蘭人稱平埔族為「福爾摩沙人」，稱呼中國移民為「中國人」。

高雄市警局統計，今年一月到九月中，高齡者車禍死亡人數高達 53 人，佔總數的四成，其中死亡車禍時間以下午 4 至 6 點最多。交通大隊表示，台灣已邁入超高齡社會，呼籲子女提醒長輩，外出穿著鮮豔衣物，也可配戴拇指燈或張貼反光條在車上提醒用路人。

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高雄市警局統計，今年一月到九月中，高齡者車禍死亡人數高達53人，佔總數的四成，其中死亡車禍時間以下午4至6點最多。交通大隊表示，台灣已邁入超高齡社會，呼籲子女提醒長輩，外出穿著鮮豔衣物，也可配戴拇指燈或張貼反光條在車上提醒用路人。

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Delta變異株肆虐全美，根據路透社的統計，美國單日死亡人數超過1千例，相當於每小時就有42人死亡，而主要是發生在疫苗接種率低的部分地區。美國疾病管制暨預防中心也宣布，9月下旬開始追打第3劑疫苗。

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