《#臨床研究與發表工作坊》
　
【快訊 🎉】秦家翊醫師團隊，分享 BT shunt 出血之個案影像，獲 European Heart Journal 刊登！
　
📃 文章介紹
　
幼童的先天性心臟病，在診斷、照顧、治療上都因為患者的體型較小，並不容易。這次秦醫師與其團隊，遇到一位左邊 BT shunt 出血的患者，並提供清楚漂亮的電腦斷層與超音波影像，供醫療界同好參考。
　
這個小朋友，出生時就被診斷出有共同動脈幹 truncus arteriosis 與肺動脈吊帶 pulmonary sling，在 13 天大時就接受第一次的手術，分出肺動脈、修復氣管，並接上右邊的 BT shunt（修改型），不過兩周後因為 BT shunt 阻塞而休克，在 ECMO 的支持下，再開了左側的 BT shunt。最終在 7 個月大時，狀況穩定，帶著氣切回家。
　
再一個月後，患者又因呼吸窘迫與發燒前來住院，並有貧血與低血壓，並確認有菌血症。超音波發現左側的 BT shunt 有滲漏，並形成假性動脈瘤，電腦斷層也確認同樣的發現。後來經與家屬討論，考量到患者神經系統的損傷，決定採用安寧療法。
　
本例清楚地呈現了超音波的方便與診斷力，以及電腦斷層對於疾病診斷與手術後探查的重要意義，像是空軍偵查一樣，能對整個心血管構造做很完整的評估，並能提供漂亮的 3D 圖像。
　
遇到機會，能辨認出來，並迅速收集影像，迅速發表，很不容易！
　
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📃 期刊介紹
　
European Heart Journal 發行於 1980 年。近十年經歷了一波 impact factor 快速提升，從 2006 年的 8.917，一路拉升到 2019 年的 22.673，甚至曾經超越美國 AHA 的 Circulation 與 Journal of American College of Cardiology！
　
之所以能有這樣的成績，除了歐洲心臟社群的傑出貢獻外，美國心臟學會刊物改採多期刊策略，讓 Circulation 與 JACC 分出許多不同領域的子期刊，或許也有關係。無論如何，不管怎麼分析，European Heart Journal、Circulation、JACC，都是很不錯的期刊。
　
本刊 2019 年 impact factor 為 22.673、在 Cardiac & Cardiovascular Systems 領域排名 Q1(2/138) 期刊。
　
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✓ 初學者最常用的統計，互動實作！
　
2021 / 1 / 10（日）臨床研究與發表工作坊
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🗣 課後學員回饋
　
「課程中最實用的互動實作，絕不是紙上談兵，而是親自帶我們做一遍，直到我們做出來為止；課後作業再上傳，校長給予回饋，深怕我們學不會，學習最大化。學會這些實用的醫學統計，只要我們有想法，就能自己收集資料，跑統計、寫論文發表不再是難事。」（鄭文建 醫師）
　
「課程的最後提出論文的六大面向，主題、實驗設計、執行、統計、圖片表格、寫作，與其在設計和統計拿了 100 分，不如追求所有的面向都拿到及格以上的分數，在這個分配不平均的年代，把自己手上有的時間、資源充分使用才是最重要的。課堂上所學，超乎我所想像。」（蔡易臻 醫師）
　
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👁‍🗨 課程特色
　
【親切大師】國際級 editor / reviewer 的論文供您閱讀，並現場提問。將從 author 到 reviewer 甚至 editor 這一路可能遇到的狀況，系統性整理，節省您的時間、節省您的精力，機會難得！
　
【不怕統計】素富盛名的「互動實作時間」，處理初學者最常用的無母數統計，畫出漂亮圖表，並實際操作，上手 ROC curve 與 Kaplan-Meier survival curve。在眾多助教與講師的協助下，統計不難。
　
【課後回饋】除了課前提問，將由講師們仔細回覆之外。課後，蔡校長也將針對您所做的統計圖表，給予建議。用資深 reviewer 的觀點，協助您從「已經是自己做得最好的圖表」，再上層樓。

《我，和吉他的淵源》之八

那是在 1988 年底，我剛發行了「愛人同志」專輯，滾石唱片的一票歌手，大家一起 到中南部的幾個城市的唱片行去舉行簽售會，並每個城市舉辦了一場小小的演出。 巡迴回到台北的最後一站，是在當時還叫做 「新公園」的露天舞台大家做最後一場的簽售表演。 演出後在舞台左側，在等我的堂哥 羅志光，跑到現場來告訴我一個消息：母親在美國大頸鎮 病危送醫。

兼程趕到了長島，母親是動脈瘤破裂引起的意識不清，半昏迷狀態。她被送到 紐約大學在 34 街的醫學中心 的腦神經外科去做手術。 手術幸好很成功 - - 好在她那時人正好在紐約，那個醫院正好有一個很強的腦神經血管外科團隊。

這個手術做完以後需要觀察幾個星期，我就在紐約待了下來。事情不多，唱片剛出完，就想到 48 街的樂器行去逛一逛。

「疑？！這是什麼吉他？」

在 Manny‘s 樂器行的櫥窗裏掛著的那一群吉他裡，在左前方那一把吉他就這樣跳了出來。

我知道它的整個形狀、琴身曲線，和 琴頭都是 Telecaster，但是 ，琴身正面板卻是 透亮的雙邊對稱 楓木，細的直條紋輕柔的散佈在整個面板，另一層在下方，打橫的較厚的，而且在像水波紋一般的粗粗細細彷彿在輕拂微風下湖水的呼吸般，日炙噴漆的深褐色黑框，框住逐漸淡入往內變成淺褐色內的主身軀色澤，如同曬到古銅色一般的性感的皮膚： 這個正面板的清漆和亮漆的光面處理，像是一面無限深度的鏡子般的反射到我驚訝著迷的面孔。

它整支透亮的琴頸也層層的有著一條一條波浪似的暈入、暈出的水紋辦的楓木木紋，這樣的楓木木紋一直上升到了 Telecaster 那個著名的細長雙弧度琴頭，卻逐漸像湖面波浪一樣漸寬漸寬大的暈出了琴頸的頂層，如煙般上飄而末。

它在眾琴之中彷彿是舞群中的主角一般的，主演的舞者傲然但是低調，毫不誇張的矗立在其餘舞者中間。 我不自覺的，覺得喉嚨前側的唾液似乎，自主神經反射一樣的淡然冒出，要一直將口水吞咽下去。

回去路上，往東行到第二大道南下到曼哈頓橋的途中，連闖了三、四個紅燈，心神不寧的一直在想著那把琴的身影。

回老姐的家裡上床後，輾轉難眠，一直深怕什麼時候那把琴就被別人彈了，試了琴，就被別人買走了..........

第二天一早，在 Manny's 一開門，我就進去找了個店員，把它買下去，帶了回來。

那是一把 Fender 廠紀念開業四十週年，也是 Telecaster 問世的四十週年紀念的 Custom Shop 做的紀念吉他。而且，這是 Fender Custom Shop 首次做的一批琴，共製作了 300把，我買的這把是編號 135的日炙（Sunburst）色琴。 Michael Stevens 和 John Page 等，當初 Fender 廠主要的七、八位製琴師的簽名，就在頸拾音器的凹腔裏；這些製琴師有好幾個（比如上面的 M Stevens 和 J Page 兩位），在日後都成了 製琴大師。

當你回家，把這把琴翻轉過身來，它背面呈現的就竟然真的跟一個人的背影一樣，仍然充滿了線條的誘惑： 如所述，正面板是楓木的表層，那應該就是最高檔的楓木（Maple），大約六向釐米厚度；而真正整個琴身百分之八十五的下半部是 白蠟木（ Ash）的雙邊對稱實木做成的；在這裏他們用 Ash 來做這款琴，完全合乎當初 1949～1950 Leo Fender 用白蠟木來做 Broadcaster、Esquire 等 （Telecaster 的兩款前身）的歷史；這白蠟木的木紋，很顯然就跟前面的楓木木紋完全不同了：它是直條式的幾乎垂直，但非直線而是放射一般的弧度，從吉他背面的底部，像火焰一樣的往上放綻放開花出來！ 由於淡淡的深褐色的光漆下的木頭，實在太像人的肌膚的顏色了，那個吉他下半身部，較寬大而渾圓的兩側從腰身擴張曲線向下的弧度，真的像極了一位性感女士的背影的臀部！

天哪！不就是那個木頭嗎！

那已經是1989年初。 但是， 吉他蒐藏與 所謂 Vintage Guitar 的概念並不普遍：很簡單，Fender 這間公司的年紀，在那時也才將近四十歲；而如果我們只講 Fender 這間公司，那麼大家當然就會想到它的 Pre- CBS 的琴，那些早期的琴因為被認為是 李奧芬德 的私人公司早期的創作，花了更多的人為工藝技術 與手工 與 實際的人體、人眼的判斷來製琴（比如，琴頸的木工的刨製，就不可能用機器來做，因為它的手握感、適合手指的每一格大小不同逐漸往上間距變小的彈按、和弦的食指 Bar Chord直壓、彈到高把位琴頸變寬而前後變窄且 要向頸身連接處的踝部渾圓交接的三不管地帶，要把製琴的琴頸的直條木板塊拿住一邊刨，一邊回來握；一邊削，一邊再回來握；一邊磨砂，再一邊握住來捉摸它的握感等～），所以 Fender 廠在售給 CBS 的1965 那年以前 的琴，由於極高度的手工製成的關係，價值就特別高，賣得很貴。

天哪！不就是木頭嗎！

但是，1989 年距離 1965年，也不過就是二十四、五年的時間，對年輕人而言，當然可能夠長；但是，很抱歉，對於我們有一些「資深音樂人」來說，就顯得資歷、時間的醞釀不夠。 比如說，Vintage 這個概念，其實是從葡萄酒的工業轉借而來的，有 「好年份」（特指葡萄收成的年份而非裝瓶的年份）、「佳釀」、「陳年」、「復古」等意思，筆者並非精研葡萄酒專家，但也知道 Vintage 一字並不容易將它定義的很清楚。

這個字眼 很難翻譯，它並不是 古董 Antique，也不是 古典 Classic，説它是 正統的、陳年的、典範的、佳釀的、典藏的、最佳的、經典的、正牌的、正港的.......似乎都有點通，但是也都有點，不足。

這就是木製的吉他有趣的地方。因為它像葡萄酒或是人體一樣，是有生命的；或說至少它跟人體互動，是會產生驚人生命力的一種樂器。 而我們知道，任何有生命，或是生命力的個體，都是很難用文字去描述的。

因為生命的特質在於，它會展現一些原來無法預測的風貌與力量。

比如這一把 1988 年製的 Fender Telecaster 四十週年紀念琴，在我身邊已經三十多年了，而且，它上面的金屬銅板塊已經有點氧化，開始表面變粗、展現鏽貌，而且當我打開它琴身去探索它頸部拾音器的身腔裏那一些 製琴師們 的簽名的時候，拾音器的線圈處已經老化，開始掉出一些氧化的綠色粉末下來。

金屬，是這樣的。 可是，琴身所有的木頭的部分，幾乎就像是三十多年前我購買它的那時：一模一樣！ 而且幾乎完全一樣！ 甚至，更驚人的綻放出一種多年撫摸，多年彈奏的微淡的光芒出來！

不就是木頭嗎！

那，這不是生命的展現是什麼？

我真的認為 李奧芬德 當初在製作 Telecaster 的時候，他真的沒有想得那麼多，也沒有辦法預測他的琴的力量和完整性可以延續多久：因為人都不能預測未來。

但是，畢竟這份全心全力投注在電吉他上的 - - 良心，有了回報。這個回報並不需要在他的生前就讓他擁有，沒有關係。

李奧芬德 死在 1991年。 在 1992 年，他的名字就被置入了在 俄亥俄州的克里夫蘭市的，搖滾名人殿堂的博物館裡。 李奧芬德他一生從來就不會彈吉他 ～～所以你要他怎麼能預測他做的琴可以活多久呢～～，而且，搖滾樂根本就是在他發明了（是的，發明！）Tele、 Strat 等吉他好幾年以後才慢慢、慢慢發展出來的，所以，他當初也完全沒有可能去想「搖滾樂」這一回事。

但是他的名字，就是被置入了 搖滾名人殿堂。

這意思，就是說，你如果生為一顆葡萄，就不要去想太多有關葡萄酒、Vintage Wine 或是一瓶售價多少錢的事情。 你該做的，就是做一顆很好的葡萄，這樣就夠了。

或者說，你如果生為樹木，在生時只要全力去做一棵好樹木就夠了；有關古董、傢俱、名畫、遊艇，或是一把 1959年的 Les Paul 的價錢可以買一棟房子的事情，就不要煩惱那麼多了。

畢竟，要做一棵好樹木，在一個地球暖化日益嚴重的時代裡，是不容易的。

——

#You編
這篇連載講到了關於「本質」與「緣分」。常聽大佑哥提到音樂取於大自然，如同吉他的木頭取自山林，這是音樂的本質。因為愛琴的這些愛琴好友，是因為緣分而相遇。本週即將展開百年百琴特展以及因為愛琴演唱會！珍惜我們的緣分，希望有緣現場見⋯⋯⋯⋯

#愛琴故事 #因為愛琴
#11月27日至11月29日
#百年百琴吉他特展 #免費開放入場@華山中四A館
#因為愛琴演唱會@華山Legacy #購票請洽：
http://bit.ly/guitarmaniac2020

腦海浮出金雋婠醫生在說話的聲音是正常的嗎

{可怕的急性殺手--主動脈剝離}

「鳥博,主動脈剝離為什麼那麼可怕?難道來不及求救!??」

年輕藝人發生不幸的消息,令人震驚惋惜!

很多人也對這個聽起來有點陌生的疾病,感到不安!

這個病為什麼又陌生又可怕?

因為它少見,每年約每十萬人只有1~3例左右,所以挺陌生的。

但是一發生, 5個就有1個,到院前就已經死亡,所以很可怕。

如果沒處理, 死亡率每一小時增加1%,也就是2天內有50%的患者會死亡。而70%的患者會在2個月內「掛點」。

所以這個病是不發生則已,一發生就急性致死的殺手!

遇到這個病,醫生真的是在鬼門關前面跟死神搶人!!

主動脈為什麼會剝離?

如果你看過怪醫黑傑克的話,裡面有一話是黑傑克幫一位子彈卡在主動脈的逃犯手術。

「子彈卡住,拿出來不就好了?」

「需要驚動怪醫黑傑克?」

沒那麼簡單!

因為主動脈壓力非常高!

有多高?

鳥博士親眼見過，手術時腎動脈噴血,那個血量就像自來水龍頭全開那樣瞬間狂噴！！

而單側腎動脈血量是主動脈血量的8分之1,可以想見主動脈內的血量有多大?

一旦出血，簡直像噴泉一樣！

因為主動脈內血壓極強,所以怪醫黑傑克不能在簡陋環境下取出這顆子彈,因為一碰就會爆血而亡。

所以他想用一個膜先包在外面,讓患者可以移動之後,再到醫院為他進一步手術。

但是要縫這個外包的膜,也是遇到縫針如果穿進主動脈,患者也是照樣血狂噴而GG的狀況。

這時黑傑克想了個怪招(純粹是作者手塚博士的想像),就是縫針只縫到動脈中膜,不刺進去內膜,這樣等於沒刺穿血管壁,就可以縫合外包的膜。

這個「動脈血管壁有三層」的知識,很重要，請記起來，是了解主動脈剝離成因的關鍵。

一旦動脈壁有缺損,例如高血壓或是結締組織疾病、主動脈狹窄、外傷..等等,結果使得主動脈的強力血流沖進了內膜破洞,進到內膜、中層之間,把內膜和中層剝開!!

看過削甘蔗皮嗎? 厲害的人一刀削下去,一段甘蔗皮就被削下來,強力血流滲入內膜,就像這樣把內膜和中層剝開…。

一灌進去,內膜一下子就嘶~~被撕開,灌進去的血液在裡面形成一個「假腔」這「假腔」會因為不同位置壓迫不同的動脈分支,造成不同的症狀。

「真腔」裡的血反而因為「假腔」的壓迫,而流不進本來該灌流的動脈分支。

例如,如果假腔剛好壓迫右冠狀動脈的位置,右冠狀動脈主負責心臟供氧,一旦被壓迫缺血就像心肌梗塞一樣,幾分鐘內就可能死亡。

嚴重的話,如果「假腔」的血液衝破中層和外層,直接體內大出血,也是多半立刻就造成死亡。

主動脈剝離,依位置含不含「升主動脈」而分成A、B兩型（或I,II,III，不同分類）
1. 升主動脈和降主動脈都發生(A-I)
2. 只有升主動脈發生(A-II)
3. 只有降主動脈發生(B-III）

只有第3種,相對沒那麼致命。偏偏升主動脈發生率比較高!!

A型大多要緊急手術,利用人工血管、血管支架等,重建受損的主動脈。
B型則可能利用藥物控制能獲得痊癒。如果變成動脈瘤, 手術還是必要的。

此病症狀大多是突然劇烈胸痛,一種強烈撕裂感的疼痛,而且可能延伸到背部或脖子等其他部位,依「假腔」壓迫了什麼動脈,而有不同的附加症狀,中風、休克都可能發生。

這個病發生前通常沒什麼症狀,可能這一秒人好好的,下一秒就突然發作。

所以知道什麼症狀要看醫生,倒不如平時做好預防。

主動脈能承受這麼大血量,可見它是非常有彈性的,如果它彈性變差,就增加了剝離的風險!

所以可能導致彈性變差的幾個因素,就是平常保養要注意的:
1. 高血壓,有2/3的患者都有高血壓病史!所以平常最好保持血壓在140/90以下。
在台灣,鳥博常聽朋友說:「我的誰誰誰跟我說,血壓藥不能隨便開始吃,一吃就要吃一輩子!所以我還不想吃藥!」

現在知道主動脈剝離的主因了,你覺得有高血壓該不該吃藥? 也別再隨便叫親友不要吃高血壓藥了。

2.動脈粥狀硬化:高血壓加上高膽固醇、抽菸等等,就是動脈硬化的元兇,讓血管壁變脆變硬,管徑變小,絕對不是好事。

3.比較特別的有一種結締組織缺陷的病,馬凡氏症候群(Marfan Syndrome),這個病容易造成升主動脈的中層缺損,所以是主動脈剝離的高危險群。但這個病有幾個特徵可以辨識:高瘦、手長腳長、手指細長(蜘蛛指),特別容易反折。深度近視,容易二尖瓣脫垂。

像林肯總統就被懷疑很可能是此症的患者,這個病是罕病,萬分之3左右,而且是顯性遺傳。

此病特徵明顯,所以診斷不難,要注意的是,這類型的人,求學階段很容易因為身材高,被選為運動選手,劇烈的運動反而會增加心臟負擔。

如果懷疑,馬凡氏症可以經由基因檢測確認。

但主動脈剝離,主要還是高血壓等心血管疾病為主,也是一般人應注意的方向。「不用太麻煩去擔心馬凡！」

4. 其他像外傷等等因素,因為也不是平常人能防範得到的,所以焦點還是該放在:控制高血壓等三高,正常作息,避免過勞,養成運動習慣,才是王道。

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#高血壓