SGLT2i 和 GLP-1A：適應症更新 June 30, 2021 Lancet

SGLT2抑製劑(SGLT2i) 和GLP-1受體活化劑(GLP-1A)的更新適應症：

1⃣️SGLT2i是口服藥物，而 GLP-1A是注射劑。semaglutide是第一種可用的 GLP-1A口服劑。

2⃣️SGLT2i和 GLP-1A用於T2DM作為降血糖治療，另具有減輕體重和降低血壓的額外好處。

3⃣️心血管結局試驗的數據強調，這些藥物可以保護已確診的動脈粥樣硬化性之心血管疾病患者免受主要心血管疾病的侵害，降低因心衰竭入院的風險，並降低心血管和死亡率。

4⃣️當用於降血糖時，SGLT2i在eGFR >60 ml/min/1.73 m2時降血糖效果最好。具有糖尿病酮症酸中毒(DKA)風險的情況下，應避免使用。

5⃣️無論血糖控制如何，這些藥物目前是心腎疾的二線，甚至一線之降糖治療。

6⃣️GLP-1A應考慮用於高危險或已患有心血管疾病的患者。SGLT2i則使用在EF較低之心衰竭或慢性腎病（無是否有共伴已確診的心血管疾病）。

7⃣️即使沒有T2DM，這些藥物對一系列其他臨床適應症也有數據證實的益處，包括 GLP-1A在肥胖和超重，與體重相關的合併症。

8⃣️SGLT2i禁用於懷孕（動物研究中的生殖毒性）和母乳喂養（僅來自少數動物研究的數據）。GLP-1A禁用於妊娠和哺乳期（僅基於少數動物研究）以及第二型多發性內分泌腫瘤或甲狀腺髓樣癌的個人或家族史。

9⃣️開始使用 semaglutide (GLP-1A)之前，應先檢查是否有視網膜病變。

🔟SGLT2I和 GLP-1A在不同人群中對心腎的益處，及SGLT2I和 GLP-1A同時併用治療的效果仍持續研究中。

Ref:
SGLT2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists: established and emerging indications.
Lancet June 30, 2021

DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00536-

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)00536-5/fulltext

圖卡：GLP-1A 心血管作用機轉。Can J Diabetes 44 (2020) 93-102

代謝症候群及台灣慢性病風險評估

國健署的「台灣慢性病風險評估」輸入健檢指數可計算以後罹患5種慢性疾病如冠心病、腦中風、糖尿病、高血壓、心血管不良事件風險，也就是10年後罹病率，是個實用的慢性病風險評估工具。
根據2019年成人預防保健服務結果發現。台灣不少民眾有三高問題；國民健康署委託國衛院建立慢性疾病風險評估模型，民眾可以自行輸入健檢報告數據，計算未來10年後罹患5種慢性疾病的風險。
　
目前統計結果(2019)：
血脂異常：25.2%
血壓高：21.2%
血糖高：9.1%

認識代謝症候群

代謝症候群目前仍只是一群容易導致心血管疾病的危險因子的總稱，而非是一個疾病，因此在診斷上仍應依其所具有的各個危險因子進行臨床診斷，並告知病患。
在病人的臨床處理及照顧上，須謹記代謝症候群所提醒的概念並著重在如何協助病患減除這些危險因子。在實際的執行層面上，除了對於已經進入臨床期的各個危險因子進行必要的藥物治療外，更重要的是我們應藉著民眾較願意接受醫事人員建議的心理，在詳細了解病人的生活型態及飲食習慣後，提出建議，利用非藥物的方式針對這些易導致粥狀動脈硬化的危險因子進行介入。
誰是代謝症候群患者
代謝症候群判定標準為
(1)腹部肥胖:男性的腰圍≧90cm(35吋)、女性腰圍≧80cm(31吋)。
(2)血壓偏高:收縮壓≧130mmHg或舒張壓≧85mmHg，或是服用醫師處方高血壓治療藥物。
(3)空腹血糖偏高：空腹血糖值≧100mg/dL，或是服用醫師處方治療糖尿病藥物。
(4)空腹三酸甘油酯偏高：≧150mg/dL，或是服用醫師處方降三酸甘油酯藥物。
(5)高密度脂蛋白膽固醇偏低：男 性<40mg/dL、女性<50mg/dL。

以上五項組成因子，符合三項(含)以上即可判定為代謝症候群 。　

國家衛生研究院運用1993到1996年「國民營養健康狀況變遷調查」串聯健保資料共計約1350萬筆資料，建立預測10年後罹患慢性疾病如冠心病、腦中風、糖尿病、高血壓的風險評估模型，提供更符合國人情況的罹病風險分級警示。
　
系統會根據不同慢性病風險評估所需，輸入「年齡」、「性別」、「健康檢查數據」如身體質量指數、腰圍、血壓、空腹血糖、總膽固醇、高密度膽固醇、低密度膽固醇、三酸甘油脂等，還有吸菸習慣、是否已罹患糖尿病、高血壓等資料，每種疾病約需輸入4到6項資料。
　
系統會自動計算風險結果，以「紅、黃、綠」燈號方式呈現。
「紅燈」為「高」風險族群；
「黃燈」為「中」風險族群；
「綠燈」為「低」風險族群，
提醒民眾平台為「一次性」計算風險，並未留存所輸入資料。
　
最後，系統會根據計算出的疾病風險結果，參考醫學會、健康署等資料，提供民眾參考使用，如飲食減鹽、限酒、減重、戒菸、飲食改善、運動等項目的健康指引及後續追蹤建議。

現在就輸入自己的健檢資料，計算未來罹患5種慢性疾病的風險。
慢性疾病風險評估平台：https://cdrc.hpa.gov.tw/index.jsp

Reference：
新聞來源： 自由時報
https://health.ltn.com.tw/article/breakingnews/3482479

國民健康署
財團法人國家衛生研究院
國家衛生研究院-論壇

★★ 認識代謝症候群，繼續閱讀～～
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#急性心肌梗塞 的#定義 與#分類：

2018 ESC/ACC/AHA

Fourth universal definition of myocardial infarction (2018)
European Heart Journal (2019) 40, 237–269

第1型急性心肌梗塞要件(Type 1 MI)
心肌生化標記(cTn)的升高及(或)降低於URL的99百分位值，而且下列五項要件中，至少合乎一項：
(1) 急性心肌缺氧的症狀
(2) 心電圖出現新的缺氧變化
(3) 心電圖出現病理性的Q波(pathological Q waves)
(4) 影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常，合乎缺氧的病因。
(5) 經由血管攝影或驗屍確認有冠狀動脈內血栓。

註：URL: 參考值上限 (upper reference limit, URL) 是以正常對照組的 99 百分位值 (the 99th percentile)。

第2型急性心肌梗塞要件(Type 2 MI)
心肌生化標記(cTn)的升高及(或)降低於URL的99百分位值，且出現心肌氧供需失衡事實，這種心肌氧供需失衡與冠狀動脈急性硬化血栓無關，而且下列四項要件中，至少合乎一項：
(1) 急性心肌缺氧的症狀
(2) 心電圖出現新的缺氧變化
(3) 心電圖出現病理性的Q波
(4) 影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常，合乎缺氧的病因。
(註：心肌氧供需失衡的原因如下：已成型的冠狀動脈硬化瘢塊，冠狀動脈硬痙攣，冠狀動脈栓塞，冠狀動脈剝離+/- 血管內壁血腫，持續性心搏過速之心律不整，嚴重高血壓+/-左心室肥大，嚴重心搏過慢之心律不整，呼吸衰竭，嚴重貧血，低血壓/休克。)

第3型急性心肌梗塞要件(Type 3 MI)
出現心肌缺氧的症狀，合併心電圖出現新的缺氧變化，或心室纖維顫動，但在尚未抽血檢驗心肌生化標記，或心肌生化標記還未上升之前，就已發生死亡，經由驗屍得知心肌梗塞。

第4a型急性心肌梗塞要件(Type 4a MI)：與PCI有關之心肌梗塞
如果病人原先cTn值正常，術後48小時內，cTn值大於5倍的URL之99百分位值；如果病人原先cTn值已經升高且穩定(≤20%)，或正下降中，術後值上升超過原先的20%。此外，還包括以下四項之一：
(1) 心電圖出現新的缺氧變化
(2) 心電圖出現病理性的Q波
(3) 影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常，合乎缺氧的病因。
(4) 血管攝影證實PCI造成限制血流之併發症，例如冠狀動脈剝離，心肌表面主要血管阻塞，或分支血管阻塞／血栓，側支循衛受阻，或遠端發生栓塞。

第4b型急性心肌梗塞要件(Type 4b MI)：與PCI支架血栓阻塞有關之心肌梗塞
合乎Type 1 MI的要件，以實施PCI後發生心肌梗塞的時間長短分成：
急性：0-24小時
亞急性：超過24小時，少於30天。
晚期：30天至一年
很晚期：超過一年

第4c型急性心肌梗塞要件(Type 4c MI)：PCI支架再狹窄(restenosis)有關之心肌梗塞
裝置支架，或氣球擴張術後，於相關地方發生再狹窄的心肌梗塞，而無其它之阻塞病灶或栓塞。這種狹窄可能是局部性，或擴散性的再狹窄，或者是複雜病灶，合併cTn)的升高及(或)降低於URL的99百分位值的Type 1 MI之要件。

第5型急性心肌梗塞要件(Type 5 MI)：與CABG有關之心肌梗塞
如果病人原先cTn值正常，術後48小時內，cTn值大於10倍的URL之99百分位值。如果病人原先cTn值已經升高且穩定(≤20%)，或正下降中，術後值上升必須超過原先的20%。無論如何，術後cTn值絕對要超過10倍的URL之99百分位值。此外，還包括以下三項之一：
(1) 心電圖出現病理性的Q波
(2) 血管攝影證實新移植的血管或原先血管發生新的血栓；
(3) 影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常。

重要訊息：
1. 與第三版的心肌梗塞定義之間的主要改變在於，區分心肌梗塞與心肌受傷之差別，並勾畫出MRI與電腦斷層血管攝影掃描在心肌梗塞扮演的角色。
2. 心肌生化標記(cTn)的檢測初質評估，3－6小時後再追蹤檢測。高敏感度的hscTn要提早檢測。臨床症狀與抽血檢測時刻有關，尤其要配合數據的起落之判讀。
3. 心肌損傷 (Myocardial injury) 的定義：心肌生化標記(cTn)超過URL的99百分位值，因此包括了心肌缺氧或非心肌缺氧所造成的心肌損傷.
4. 心肌梗塞是特定之心肌缺氧造成的心肌損傷，而且下列四項要件中，至少合乎一項：臨床心肌缺氧症狀，心電圖改變，Q波初現，影像檢查證實：新損失的活性心肌，或新出現的局部心室壁活動異常，合乎缺氧的病因。
5. 第1型急性心肌梗塞與急性血管硬化栓塞有關；第2型急性心肌梗塞則是由於心肌血氧供需失衡。第3型急性心肌梗塞是因心肌缺氧致死，事後解剖才診斷。
6. 第4a型及第5型急性心肌梗塞是與PCI 及 CABG有關。

7. 心肌損傷 (Myocardial injury)可能發生在非血管再通術的心臟手術，如經由導管置換主動脈瓣而造成直接傷害或冠狀動脈血栓／栓塞。如果未符合以上第5型急性心肌梗塞要件，就不能歸類為心肌梗塞。
8. 心肌生化標記(cTn)升高，在以下臨床狀況下，並無特定歸類：急性心衰竭，腎疾病，急重症，或非心臟手術。此類狀況之診斷需視其是否有心肌缺氧，及急性血栓，而給予第1或第2型急性心肌梗塞，或非心肌缺氧之急性心肌損傷。
9. 在心房顫動合併心室心搏過速 (AF with RVR)合併心肌生化標記(cTn)升高時，不能歸類為第2型急性心肌梗塞，除非出現心肌缺氧的症狀。心肌生化標記(cTn)升高只能視之為心肌損傷 (Myocardial injury)。
10. 冠狀動脈無阻塞疾病(MINOCA)而發生心肌梗塞，應依其臨床症狀及血管攝影結果歸類為第1型或第2急性心肌梗塞

註：
PCI: Percutaneous Coronary Intervention (冠狀動脈介入術)
CABG: Coronary Artery Bypass Grafting (冠狀動脈繞道手術)
MINOCA: Myocardial infarction in nonobstructive coronary artery disease(冠狀動脈無阻塞疾病)

References:
#Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). European Heart Journal (2019) 40, 237–269
#Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction. https://reurl.cc/dV8M8q

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