好文齊分享 - CPR/AED FAQ

呢篇係一短救護同業寫的解說
就住社會同網絡上常見的疑問去解答
如果有其他問題想問可以留言
我下星期考完試寫一篇詳細的FAQ 🙂

#全民急救
#任何人

**更新** << 直線抽擊大眾對 “CPR” 和 “AED 使用” 的誤解 >>
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近日 “任何仁” 於香港的急救界引起了很大爭論，相信看倌不感陌生。看著留言，發現大眾仍對 CPR （心肺復甦法）和 AED （自動體外去顫器）的使用有很大誤解。我現借此日誌作闢謠，希望各位能把內容分享開去！
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開始前，大家要先明白以下概念：
當人的心臟停頓和呼吸停止，他經已是臨床死亡（Clinically Dead）。CPR 的心外壓和人工呼吸只是勉強的維持這 “ 死者” 身體的氧份供應，為他爭取時間接受進階治療。根據統計，每延誤 CPR 1 分鐘，能重啟心臟的機會便下降 10-12%．．．
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以上所說解釋了院前心臟停頓（Pre-Hospital Cardiac Arrest）的低生存率，這些患者打從一開始已經死了。也許是電影劇和電影的過份渲染，讓大眾誤以為接受 CPR 的患者仍生存，“震一震” 或 “咳一咳” 便會甦醒過來。
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如何能殺死一個已經死掉的人？沒可能！
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假設進行 CPR 的施救者未能正確進行 CPR，只要並非刻意便沒有刑事 （Criminal）責任。疏忽（Negligence）是民事訴訟的範圍，控告的一方至少要證明以下兩個情況：

i) 施救者的錯誤行為（Wrong Act）造成控方所述的損傷或惡果；
ii) 施救者的錯誤行為違反一般大眾對他的常理期望。
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現實沒有 “Walking Dead”，死掉的人無法被再次殺掉。進行 CPR 的施救者又如何 “錯誤地運用 CPR” 去傷害死者？況且患者於 CPR 前已經心臟停頓，心臟停頓無法由錯誤的 CPR 引起。根據美國心臟協會和多個國際組織，CPR 和 AED 是沒有接受訓練的市民也該進行的急救程序 ，進行 CPR 和使用 AED 的施救者當然沒有違反大眾的合理期望。如上述兩點也無法確立，又如何有法律責任？
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世事如棋局局新．．．假設施行 CPR 的 "任何人" 真的被追討民事索償而且成案，這類案件一定需要專家證人。但，誰是專家？
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於 1992 年，包含美國心臟協會（AHA）在內的多個國際頂尖機構成立了 ILCOR（International Liason Committee On Resuscitation），讓全球專家一起制定復甦和搶救指引。很多醫科書內的治療，甚至是現時香港醫院跟隨的搶救指引，也是 ILCOR 產物。
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ILCOR 建議 Layperson（外行人，也是我們說的 “任何人”）也應該對懷疑心臟停頓（Suspected Cardiac Arrest）的患者進行 CPR。
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根據 ILCOR，“任何人”的定義為：
i) 沒有接受任何急救訓練的人（Untrained）；
ii) 只接受過心外壓（Hands only CPR）訓練的人非醫護人員；
iii) 接受過心肺復甦訓練（包括人工呼吸）訓練的非醫護人員。
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我真的想不到任何比 ILCOR 更有份量的專家。如果全球最指標性的專家們也未能安撫懼怕被起訴的不安，那便別去協助他人了。話說回來，活於一個所有人也不願協助他人的社會，其實也是危險便是了。其實地球真的很危險，移居火星是唯一出路！
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另外，我又發現部份急救証書持有人竟然是推廣全民 CPR 的阻力。論點普遍如下：

i) 如果任何人也能使用 AED 和進行心外壓，為何要有急救課程和証書？
ii) 如牽涉急救相關的訴訟，持有急救証書較有保障。
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針對首論點．．．也許某些人花了太多精神時間去完成急救課程，把急救神化。我以相同的句語結構說：
如果任何人也能使用手機 / 相機和拍照，為何要有攝影課程和証書？
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答案顯然易見！上文經已說過 CPR 和 AED 無需專業訓練，但有相關經驗和知識卻能把效果發揮更好。如果有日我於街上心臟停頓，我希望有不懂急救的旁人立刻替我進行 CPR，也不願呆10分鐘才接受專業的救護員為我進行 CPR！這 CPR誤會使我的生存機會降低至接近 0%．．．
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第二個論點，我的答案會讓部份人失望。持有急救証書不代表任何保障！我沒聽說過香港或澳洲有急救相關的現實案例，只能用曲線例子比喻：
會計師從事核數工作，但一次疏忽卻讓客人損失大量金錢，客人以民事訴訟追討賠償．．．大家覺得這會計師曾就讀的大學會給予任何幫助嗎？
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解決了最大的責任問題，我轉為解釋臨床考慮。很多曾接受過 CPR 訓練的人質疑 “任何人” 會錯誤進行心外壓，結果得不償失！雖然質疑的人普遍只是以幻想情況作論證，但我卻要以理論和實例回覆！
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首先要說的便是 CPR 可能引起的副作用：「CPR 會引起肋骨折？」
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相信有不少看倌也聽說過．．．除了一般 KOL 解說的：
i) 心臟停頓下，肋骨折已不重要；
ii) 心外壓引起的肋骨節，不會有「插穿內臟」的情況，
我還想說個人經歷．．．
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現實進行心外壓時總會感到 “o卡 o卡聲”，但並不一定因為骨折。當我仍於醫院心臟加護科（CCU - Coronary Care Unit）工作時，看過很多的肋骨 X 光片，發現其實 CPR 引起肋骨折的個案約只有 1/3。胸骨（Sternum）和肋骨（Rib）之間由軟骨（Cartilage）連接，這些軟骨能隨著年紀發生鈣化（Calcification）。心外壓移動著這些鈣化的接口軟骨，引起不順暢的 “o卡 o卡聲”。但話說回來，肋骨折是 CPR 意料之內的潛在副作用，又怎能被說是醫療疏忽？
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看過以上的所有內容，大概也能猜到以下：
心外壓按壓位置不準確不是 “問題”！
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錯誤的位置會降低心外壓的功效，也增加造成骨折的機會。但如果患者已無心跳，患者已經沒有惡化更差的可能。 Any CPR is better than no CPR！這也是為何美國心臟協會提倡任何人也能進行 CPR 和使用 AED，也是為何外國會於電話中教授救助人替患者進行 CPR 的依據。
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於澳洲維多利亞，救護控制室會為致電救護車的市民提供急救指引。如報案人的形容疑似心臟停頓個案，職員會於電話中指示求助人立刻施行 CPR。作為澳洲救護員的我過往處理過多個仍有心跳但卻被進行 CPR 的病人。
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最常見的便是因為濫酒 / 藥而引致人事不醒，其次便是不同原因的昏厥情況。這堆患者大部份又會因心外壓帶來的痛楚而作出反應，施救者亦很快會停止進行心外壓。人體不是紙紮的，骨骼可抵禦一定的外力。綜合我從事院前救護和醫院急症室的經驗，大部份接受過 CPR 的非心臟停頓患者也不會因而受傷或出現心律不整。
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如這些患者並非因內科問題而人事不醒，普遍也能於 6 - 8 小時的觀察後出院。當然我也遇過因心外壓而肋骨折的長者，但這些骨折只需保守治療（無需手術，讓骨折自然癒合），讓他們人事不醒的內科情況才是留院的原因。
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因為重要所以要說三次：
這些個案中，沒有一位施救者被傷者以訴訟追討賠償！
這些個案中，沒有一位施救者被傷者以訴訟追討賠償！
這些個案中，沒有一位施救者被傷者以訴訟追討賠償！
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話說回來，專業的醫護人員也會偶爾於仍有心跳的患者進行心外壓（如：全面哽塞的昏迷患者、心跳過慢的兒科病人．．．）。我不是在建議大家於仍有反應的患者身上進行心外壓，只想強調現實不如幻想。
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回到理論層面，ILCOR 建議 “任何人” 為懷疑心臟停頓的患者進行心外壓。這些患者同時有兩個徵狀：
i) 突然人事不醒（Suddenly unconscious/unresponsive）；
ii) 不正常呼吸、沒有呼吸（Abnormal/Agonal Breathing, Apneic）。
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可以留意 ILCOR 的指引已沒有要求“任何人”檢查患者脈搏，這也是為何部份最新的急救課程已不再救授學員檢查患者脈搏才進行 CPR。其實當患者深層昏迷和沒有呼吸，那僅餘的心跳也不會維持多久。此外，研究也發現很多人（包括醫護人員）會因懷疑患者仍有心跳而延誤 CPR，所以美國心臟協會已於多年前指出一般急救無需檢查脈搏才施行 CPR。始終心臟每停頓 1 分鐘，生存機會便減少 10-12%。時間，便是一切！
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當 ILCOR 也建議急救過程無需先檢查脈搏才進行 CPR，換句話說，向有心跳但沒完全反應的患者進行 CPR 便不是疏忽了！
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對於 CPR 的解說暫告一段落，我想談談 AED 的使用。也許香港的急救機構為 AED 設計了專門的課程和證書，又或是電視電影中把心臟電擊神化了．．． AED 於市民眼中猶如 Rocket Science，否則康文處也不會有多部 AED 作裝飾用途。
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AED 本為沒有急救知識的市民而設，有語音功能去指示每一步驟。如果使用者有弱聽，它也有閃燈、國片和文字指示如何使用。某些 AED 更會教導施救者進行 CPR，指示心外壓的速率等等。現實使用上比iPad 或 iPhone 更容易，所以煩請別跟我說使用 AED 前要有證書等的說話。
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那麼，該何時使用 AED？簡單說，如患者需要 CPR 便應接駁 AED！
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AED 的電腦會分析患者心律（心臟的電流狀況），如有需要便建議電擊。電擊原理如電腦的 “Restart 鍵”，把心臟雜亂的電流停下來，希望心臟能自動重啟。使用 PC 的看倌一定會有以下經驗， Restart 後也未必一定能進入 Windows，可能依然發生同樣錯誤．．．AED 也可能這樣，需要多次電擊才能救活病人，或是最後無功而回．．．
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聽過很多人也擔心 AED 會錯誤電擊有心跳的患者。首先這是 AED 電腦的決定，不會是人為錯誤。使用者只要確認患者沒有呼吸和反應才接駁 AED，便沒有甚麼責任問題。話說回來，這跟 施行 CPR 的要求沒有分別。其實，AED 會進行電擊的心律只有 VF（Ventricular Fibrillation）和 VT （Ventricular Tachycardia）兩種。前者指心臟處於震顫狀態而沒有輸出，患者一定昏迷不醒。後者有點複雜，但患者昏迷便暗示心臟輸出已無法讓腦部和身體運作，進行電擊也是合理。當然，如患者清醒便別啟用 AED了。
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以上略談了大眾對 CPR 和 AED 使用的常見的誤解，希望能為部份市民釋疑。如有其他問題，歡迎留言發問交流。
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其實及早 CPR + AED 使用能大幅增加心臟停頓患者的生存率。以下為澳洲維多利亞救護服務（Ambulance Victoria）的 2014 - 2015的數據：
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由一般途人替患者進行 CPR 和首次 AED電擊，患者的生存率分別高達 69%（Survival to Hospital）和 49%（Survival to Hospital Discharge）。
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但如果等救護車到場才由救護員進行 CPR 和首次 AED 電擊，患者生存率分別只有 48%（Survival to Hospital） 和 26%（Survival to Hospital Discharge）。
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我一雙手能救活的患者有限，但於大家的協助下便有機會救活無限的患者。Saving lives is a team effort，別讓無知抹殺患者的生存機會！
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其實，文科生習醫的奇幻旅程也寫了一篇很好的 CPR 文章：
https://www.facebook.com/artstudentinmedicine/posts/337309393715130

#全民AED #全民CPR #任何仁 #SavingLivesIsATeamEffort #PAD

*Hoke RS, Heinroth K, Trappe HJ, Werdan K. Is external defibrillation an electric threat for bystanders? Resuscitation. 2009 Apr;80(4):395-401. Epub 2009 Feb 10. Review. PMID: 19211180.

要回答監察院的彈劾文 需要先讓大家了解背景資料 所以就從這個故事說起
台灣器捐制度之故事
緣起：
台灣現代器捐制度之開始，要從「陳希聖事件」(2001)說起。陳希聖是淡江大學英文系的老師，因猛爆性B型肝炎而性命垂危，緊急肝臟移植是唯一活命的機會，但是當時器官捐贈風氣不盛，腦死病人捐贈肝臟已屬不多，再加上血型、體重、組織配對等等各項要求，要得到適合的肝臟可說機會微乎其微。至於親屬間的活體器官捐贈，當時又限定在三等血親之內。問題是現代人生育數少，而且B型肝炎常有家庭病史，所以在親屬內也找不到一個適合的捐肝者。當時網路開始普及，陳老師的學生們透過網路大聲呼籲器官捐贈以拯救老師一命。
這件事立刻引起朝野之注意，當時的衛生署長李明亮在立法院可說是慘遭修理。到底台灣一年有多少捐贈者？做了那些移植？政府在器官捐贈的努力為何？當然都沒有資料。衛生署痛定思痛之餘，除了放寬活體捐贈至五等親以外，最重要的一件事就是成立「財團法人器官捐贈移植登錄中心」(2002-06-06 正式掛牌成立)，作為統籌國內器官捐贈移植事務。
但是器捐中心成立一年幾乎業務停滯，因為器捐中心最核心的業務就是捐贈移植的管理和登錄，但是這些工作要有一個網路登錄系統作為基礎才能執行。這個網路登錄系統之計畫案衛生署招標兩次都流標，沒人要去標案。台灣是電腦王國，網路、軟體、通訊這些都不是難題，但是醫療部分就困難了，到底捐贈者要作那些檢查？適合捐贈的條件為何？移植等待者(包括心、肝、肺、腎) 要作那些檢查？適合移植的條件為何？登錄表格要登錄那些資料？還有最具爭議的配對規則及優先順序。電腦廠商當然不熟悉這些東西，所以沒人敢來標案。最後衛生署醫政處找我商量，問我是否能接這個案子？我專職於外科加護病房，原本就負責台大醫院器官捐贈業務，也負責所有器官移植的術後重症照護，又身兼台大醫院器官移植管理委員會執行秘書。在台灣要找一個人可以熟悉器官捐贈和心、肺、肝、腎所有的器官移植，還真的只有我一個人。最後由台大資訊室出面標案，由我執行。
在此之前，台灣並沒有一個官方機構在負責器官捐贈、移植之業務。有人捐贈器官，該醫院若沒有適當的受贈者，則由該醫院自行打電話詢問其他「友好」的醫院是否有受贈者？這種一一打電話的情形，範圍有限、效率不好，通常也不是移植給最適當的等候者，甚至根本浪費了很多器官。原本應是大愛的器官捐贈竟成了醫師的公關工具，甚至器官的分配也是黑幕重重。當時台大醫院執行腎臟移植的醫師有三位，獲得捐贈的腎臟則由三位李教授輪流執行手術，可是三位醫師各有自己的移植等候名單，大約分別是4個、40個、400個，連台大醫院內部等候移植名單都沒有彙整了，遑論全國。我是朱樹勳教授最得寵的學生，幾乎我的意見都可以執行。當時我主張至少台灣醫院內的等候名單要先整合，這樣比較公平，也比較能找到最適合的等候者。但是白色巨塔的威權體制下，面對我的強硬堅持，竟然朱P低聲下氣求我不要再逼他，因為他也無法要求自己的老師、學長要如何如何。所以遇到有人問我是否能為台灣建立一個公平公正的器官分配制度，我就答應了。

長達兩年的艱難工程：
如前所述，這個計劃的困難不是網路、資訊，而是臨床醫療，要擺平全國各大醫院的各大移植醫師達到共識，實在是一個大工程。除了原本的工作，再加上這個額外且艱難的工程，我從十點下班延長成十二點下班，後來就一直如此。當時我的策略「由易而難」，從最沒有爭議的先著手，意見多的則放在後面處理。所以先討論捐贈者的檢查和登錄項目，然後肺臟、肝臟、心臟，最後才是腎臟。討論配對優先順序也是依照肺、肝、心、腎之順序執行。
當時差不多每個星期六都在開會，捐贈者加上肺、肝、心、腎共五組人馬是「車輪戰」，而我是「打全場」，每次開會前我都先宣布：午餐、晚餐的便當都準備了，今天會議沒有開完就不結束。結果大家不耐冗長會議，到了下午，差不多都溜光了，留下我寫會議紀錄，反正來開會大家都有簽字，你先溜走，就是自己放棄表達的權利。就這樣一一克服逐步完成所有表單和配對規則，搞定醫師後，最後的網路和資訊架構，只須和工程人員討論就容易多了。事後檢討，醫界一向很難搞定，這些很具爭議性的問題可逐一克服，有兩個原因：當時醫政處副處長薛瑞元大力支持；另外，大家都想這件事不會成功，所以嚷嚷有之，用力搗蛋倒是沒有，因為大家心想以這種人力、物力，這個計畫不可能成功，所以都不想理會我。於是2005-04-01「器官捐贈移植登錄分配系統」正式上路。我花了兩年時間，所有的表格設計、配對規則、軟硬體，全程貫穿，外加建立OPO (organ procurement organization, 器官勸募組織)制度，整個台灣的器捐系統差不多完備了。
以前我常說：如果有一天我拿醫療奉獻獎，應該是器捐制度之建立，而非葉克膜(ECMO, extracorporeal membrane oxygenation)。ECMO雖是尖端醫學的成就，器捐登錄系統卻是實踐社會正義。器官捐贈應是社會公共財，人們因愛心而捐出器官，我們就應讓它發揮最大功能造福社會，而非當作醫生的生財工具或是公關用具。我知道人類社會永遠無法完全的公平，器官捐贈也永遠供不應求，但我們仍應盡其在我。不管是當年的「器官捐贈移植登錄系統」或是現在的「急診後送病房」，我不計辛勞去做這些吃力不討好之工作，只是堅持我的理想，即使在一個不公不義的社會，也要給窮人留下最後一個公平的機會。

問題所在：
在出事之前，這個登錄系統已經使用6年了，執行5000次以上的配對。但是失敗不是偶然的，我反省過為何會出事？以前台大有A1計劃，就是要把台大醫院變成「亞洲第一」(Asia number one)。我當時問林芳郁院長：台灣是不是亞洲最好的國家？當然不是！台灣大學是不是亞洲最好的大學？當然不是！台大醫學院是不是亞洲最好的醫學院？當然不是！我接著說：那麼台大醫院為什麼會是亞洲最好的醫院？當然也不會！九年前開始籌劃台灣器捐登錄系統和OPO制度，以這種人力、物力、經費完成這個計劃，可用一句話概括：便宜、有效，但不安全。為了節約我們省略了很多步驟，沒有覆核機制就是這次出事的原因。
為何不增加覆核機制，那就要多聘人員，增加人事成本！事實上，台灣的OPO制度，在建立之初，因為急於上線，我在設計上有很多妥協的成分。例如：美國的OPO以地區為範圍，同一區域內的所有醫院皆屬於同一家OPO。台灣則是遷就醫界派系的現況，以「醫療體系」為範圍，所以馬偕體系的台東馬偕、台大體系的雲林分院，都屬於台大OPO，但是實際運作起來就覺得鞭長莫及，人力難以調度，單單血清之檢查，器官之運送就大費周章。
美國OPO是獨立單位，器官捐贈是公平分配於該地區內所有醫院。台灣的OPO則是附屬於移植醫院，當時為了鼓勵器官勸募，故意在分配規則內，讓捐贈醫院，甚至同一醫療體系、同一OPO可優先使用捐贈器官，想要利用人性貪婪的本性增加器官勸募的動機。另外大家寧為雞口不為牛後，都不想合併，所以OPO設立的門檻降低到只要有執行兩種器官移植就可申請成為OPO，結果一開始竟然有15家OPO，後來陸續倒閉，到出事時還有10家。
我是第一線的臨床工作者，很快的就發現我設計的這個器捐系統問題重重。台灣一年只有200個捐贈者，除以10家OPO，再除以一年12個月，平均起來每家OPO一個月不到兩個捐贈者，根本不可能聘用專職者，兼任的志不在此，多是應付了事。真的要聘用專任的，人多了，平時無所事事。人少了，萬一臨時出現多個捐贈者就手忙腳亂。個個OPO又各自為政，有系統不相容之問題，資料也不互通，只能用電話互相聯絡。我也看到了人性自私的缺點，OPO醫院一旦發現配對名單出來，受贈者不是自己醫院的病人，就一副意態闌珊愛理不理的樣子，也增加了轉介器官捐贈的困難度。而且後來大家都發現在現行分配規則下，(同一OPO內優先)增加器官捐贈最快的方法，不是推動器官勸募，而是增加合作醫院。於是搶奪樁腳合作醫院變成OPO最重要的工作。有的醫院每次換院長，就因院長來自不同的醫療體系而改參加不同的OPO，有不到五年已換過三個OPO，所有的教育訓練根本無法落實。有的醫院為了廣結善緣，乾脆每家OPO都簽約成為其合作醫院，整個分配系統因而混亂。我在各種場合一再呼籲OPO要整合，台灣南北只有300公里，只要一個OPO，使用統一的制度，再分成北、中、南三個辦公室，北部辦公室還可併在登錄中心之內以節省開支，人員統一調度，這樣只要十個訓練良好的協調師，就可處理全台灣的臨床器捐業務。但是後來發現每次去登錄中心開會就發現又換了董事長，因為以前都是由衛生署政務副署長兼任登錄中心之董事長，我們的政務官有如走馬燈，竟然九年換了十個副署長！執行長也都是兼任的，因為薪水低，只能找到兼任的人。登錄中心這種財團法人的政府「白手套」機關，組織上不「官」不「民」，不像公家機關，也不像私人企業，但是公家機關的僵硬缺點，它都有。私人企業的靈活優點，它都沒有。九年換十個董事長，當然事務推行困難，所以明知有問題，卻難以解決。我們這些專款專用的計劃案更是叫苦連天。常常三月了才推出計畫徵求案，四月申請通過，但是回溯從一月開始，連作帳都有問題。另外，董事長的印鑑需要法院公証，有時流程還沒走完，又換董事長了，沒有印鑑不能發文，也不能撥款，欠款半年是常有的事。結果帳面上是盈餘，但錢沒撥下來，只好自己墊款先發員工薪水，我最多墊到50萬。事發後，有人造謠柯文哲管的OPO帳目不清，明明有盈餘，為何說沒錢多雇協調師？原因在此。
我並非不知道器捐系統的缺點，但政府的經費原本不足，效率更是不好，還在呼籲改進當中就出事了。

感想：
事發後，我歷經衛生局、衛生署、醫策會、立法院、媒體、JCI (Joint Commission International, 國際醫院評鑑)、地檢處、監察院及即將的公懲會輪番折磨。經過這麼多單位調查之後，真相卻越來越模糊，所有該改進的都進行中，也不知何時可解決。我們這個民粹的社會，政治多淪於表演作秀，正事反而沒人做。更糟的是法治、人權這些基本程序也沒了。有次衛生署長、副署長、醫政處長在電視上宣布要將柯文哲最重予以取消執業執照、撤銷醫師證書，我則是甚麼通知都沒收到，後來才發現連調查報告都尚未寫好，官府已急著在媒體把你定罪。當時我太太哭著問我：你到底在外面做錯什麼？要被撤銷醫師證書。我說：你知道我沒罪就好了。她說：你要是被關進去，誰知道你到底有罪沒罪？我不耐煩地回答：不然你希望怎樣？你希望你嫁的男人在最危險的時候丟下部下自己跑掉，還是為了保住官位，還反咬自己的部下。
這次監察院之彈劾如出一轍，先預告媒體，再開記者會以情緒性的言詞大肆攻擊，可是我事先不知道，也沒收到任何資料，卻要面對記者追問，除了「不要緊」，我還能說甚麼？我想所有的苦難終將過去，但是此次的彈劾文說：我為規避責任而宣稱「這個案子本來就沒有壞人，或有人心存不軌」。我若要規避責任，根本一開始就不會站出來。在這個案子中，我最堅持的信念就是這一點：「這個案子沒有壞人」。捐贈者的親友是慈濟功德會，他們充滿了愛心而捐出器官。開刀的醫生充滿了救人的熱情而徹夜工作，雖然結果大出預料之外，但這個案子真的沒有壞人。「互愛、互信、互諒」才是我們追求的社會，而非出事一定要找出一個壞人來嚴懲，這只會製造更多的分裂和仇恨，也沒有解決問題。