Polymorphic VT 多形性心室頻脈：判讀與治療
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈，其QRS波型有不同變化，有些會自然終止（如果持續數秒以上會導致暈厥）或持續惡化為VF，從而導致心跳停止。

定義多形性VT 的病因非常重要，具有相似心電圖特徵，但卻是不同類型的心律不整，對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整，連續性VF發作，需要去顫電擊。在這種情況下，對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。

診斷步驟：
第 1 步：心律不整與長QT症候群有關嗎？
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)

Torsade de pointes（法語意思的“點扭轉”）是 Dessertenne 創造，描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性，其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述，Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而，“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。

TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點：
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群；
(2)竇性心律QT間期延長；
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。

具體而言，應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表（表）3,6-15，應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。

TdP的發作由2個基本特徵決定：
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動，表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化（因此，耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長）在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms；
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此，在竇性心率加速時，TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP)，或更常見在心率減慢期間發生(暫停－依賴型的TdP)。

TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
1.停用任何延長QT間期的藥物，
2.維持血清鉀正常。
3.建議靜脈注射midazolam，因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
4.靜脈注射MgSO4，緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂，可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的，因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑，直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症（腎功能受損的患者），就可以重複進行。
5.亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑，如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
6.對於LQTS而言，晚期鈉電流會引發心律不整。因此，Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑，可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
7.Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物，但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流，但其濃度可能需要超治療劑量。
8.頻脈－依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
9.通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓－依賴型TdP的停頓，是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP，因此應將基本心率增加到最小速率，以防止出現停頓－依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓，乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓－依賴型的TdP。

第 2 步：與 LQTS 無關的心律不整：患者是否患有實質性心臟病？
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT

此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵，包括發生心律不整風暴的趨勢，由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時，可改用Quinidine。

來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin，卻很少引起多形性VT。

導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群

Brugada 症候群最初被描述為：一種獨特的臨床和心電圖症候群，表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死。有趣的是，這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先，尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次，ST段升高：在那些患有 ST 段升高的人中，並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加，但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀，而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。

Brugada 症候群診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性，在休息時發生心跳停止，通常是在睡著時，並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT，具有短耦合間隔，但不像特發性VF那樣短。Fig 3B：來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT，但軼事性的證據並非總是如此（Fig 3C）。

Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究，但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。

Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院，尤其是心律不整轉診中心，會儲備Quinidine供應品，因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾，並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是，對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域)，施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)，在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。

來自RVOT的特發性多形性 VT

RVOT是無實質性心臟病患者，發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下，可以忍受這種心律不整。

3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT，但選擇偏差可能導致對該風險的高估。

RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲)，有6至10年的心悸病史，表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者（不同系列中 56% 至 85% 的患者）是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式，表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快（平均週期為224至270毫秒，而特發性單形性VT為 330至 380毫秒）。

RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上，所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此，沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下，80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發，直到進行灼燒術。

Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長，因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中，多形性VT的開始依賴於停頓，可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”，以強調由長QT引起的多形性VT（“真性TdP”）和儘管QT延長仍發生的多形性VT（假性TdP）之間的區別。TdP的 QT 間期較長（QTc，真性vs 假性：565±76 ms vs. 491±25 ms；P<0.001），但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面，假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多（360±38 ms vs. 600±173 ms）。即使 QT間期延長，≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。

緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究，其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助：它通常表明急性梗塞，住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架，心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調，當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時，需要評估移植物通暢性。根據經驗，在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中，<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。

Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量，口服 600 毫克，然後每3小時400毫克，直到心律不整風暴消退，然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克，然後每8小時300毫克，然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象，晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命，並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要，因為如果延遲治療，會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。

第 3 步：心律不整是否與運動有關？
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)

Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT)用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童，這些兒童的基本心電圖正常，但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。

CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止，在情緒或醫生壓力下，如溺水或接近溺水的發作，成人較罕見，表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外，基本心電圖正常。雖然QT 是正常的，但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性：隨著心率的增加，房性心律不整（包括心房顫動）和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT， 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。

治療
在心律不整風暴期間，必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑，但多達30%的患者需要額外形式的治療，因為在後續運動測試期間，出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命，但也可能導致心律不整。植入設備應只限於，已接受乙型阻斷劑（交感神經切除術）和flecainide全面治療的患者，並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊，直到觸發的多形性 VT（即休克難治性）惡化至電擊可終止的VF 。
詳讀全性～～
References:
1. Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
2. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
3. Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.

詳讀全性～～
精彩內容～～

https://reurl.cc/zW8dvy

血管的清道夫‼️護肝通血管

✅卵磷脂、✅蛋白質、✅維生素並列三大所需營養素‼️

🇦🇺澳洲Healthy Care大豆卵磷脂 1200mg

容量：100粒
價格：450元 含國際運費

國內運費65-80元🉑️併運
➕1、私訊或Line：@wny7585b
🛒代購空運約3~4週到貨

高CP值👍👍 一瓶至少3個月份量！

卵磷脂是肝臟保持正常肝功能所需要的重要物質，將有助於保持健康的肝臟。卵磷脂含有豐富的磷脂成分，是細胞膜的重要物質之一。

卵磷脂又稱蛋黃素，是天然生化強勁排毒劑。被譽爲與蛋白質、維生素並列的“三大營養素”。其主要功效如下：

1⃣️肝臟的保護神

磷脂中的膽鹼對脂肪有親和力，若體內膽鹼不足，則會影響脂肪代謝，造成脂肪在肝內積聚，形成脂肪肝甚至會發炎腫脹。卵磷脂不但可以預防脂肪肝，還能促進肝細胞再生，同時，磷脂可降低血清膽固醇含量，防止肝硬化並有助於肝功能的恢復。

2⃣️對心臟健康的積極作用

在20世紀60年代，科學家們就發現卵磷脂可能具有保護心臟的作用，在進一步的研究中，終於證實卵磷脂對心臟健康有積極作用。這是因爲它能調節膽固醇在人體內的含量、有效降低膽固醇、高血脂及冠心病的發病率。

3⃣️促進大腦發育，增強記憶力

醫學博士、藥學博士史蒂文·澤瑟爾說：“總結有關卵磷脂的所有研究成果，我們應當特別建議懷孕婦女服用適量的卵磷脂，這對於她們的嬰兒的智力發育是很重要的。”美國食品與藥物管理委員會（FDA）規定，所有嬰兒食譜中都要適量補充卵磷脂。

4⃣️血管的“清道夫”

卵磷脂具有乳化、分解油脂的作用，可增進血液循環，改善血清脂質，清除過氧化物，使血液中膽固醇及中性脂肪含量降低，減少脂肪在血管內壁的滯留時間，促進粥樣硬化斑的消散，防止由膽固醇引起的血管內膜損傷。服用卵磷脂對高血脂和高膽固醇具有顯著的功效，因而可預防和**動脈硬化症（高血壓、心肌梗塞、腦溢血）。
食用卵磷脂能顯著降低高血脂、高膽固醇，從而預防動脈硬化。


5⃣️糖尿病患者的營養品

卵磷脂不足會使胰臟機能下降，無法分泌充分的胰島素，不能有效地將血液中的葡萄糖運送到細胞中，這是導致糖尿病的基本原因之一。如每天食用20克以上的卵磷脂，則糖尿病的恢復是相當顯著的。很多病人甚至可不必再注射胰島素。特別是對糖尿壞疽及動脈硬化等併發症患者更爲有效。

6⃣️能有效地化解膽結石

體內過多的膽固醇會發生沉澱，從而形成膽結石，膽結石90％是由膽固醇組成。膽汁中的主要成分是卵磷脂，此外還有水份、膽固醇、礦物質及色素等，卵磷脂可以將多餘的膽固醇分解、消化及吸收，從而使膽汁中的膽固醇保持液體狀。如果每天攝取一定量的卵磷脂可以有效地防止膽結石的形成，並對已形成的膽結石也能起到化解的作用。

7⃣️可消除青春痘、雀斑並滋潤皮膚

在正常人體內含有許多毒素，特別是在腸道內，當這些毒素含量過高時，便會隨着血液循環沉積在皮膚上，從而形成色斑或青春痘。卵磷脂正好是一種天然的解毒劑，它能分解體內過多的毒素，並經肝臟和腎臟的處理排出體外，當體內的毒素降低到一定的濃度時，臉上的斑點和青春痘就會慢慢消失。卵磷脂還具有一定的親水性，並有增加血紅素的功能，如果每天服用一定量的卵磷脂，就能爲皮膚提供充分的水分和氧氣，使皮膚變得光滑柔潤。


8⃣️可預防老年癡呆症的發生

長期補充卵磷脂可以減緩記憶力衰退的進程，預防或推遲老年癡呆的發生。


9⃣️良好的心理調和劑

經常補充卵磷脂，可使大腦神經及時得到營養補充，保持健康的工作狀態，利於消除疲勞，激化腦細胞，改善因神經緊張而引起的急躁、易怒、失眠等症。卵磷脂具有很好的親水性，能使肺泡保持溼潤，從而提高機體氧氣的攝入量，吸菸的人一般肺泡乾燥，攝氧不足，而且運動，工作後更易因缺氧而疲勞，所以應當多補充卵磷脂。

✅建議人群：中老年人，長期飲酒，患脂肪肝，糖尿病患者

✅服用禁忌：未成年人，孕婦不適合服用

✅用法用量：一天1次，一次1粒，隨餐服用

🚫注意事項：本產品為膳食補充劑，不能代替藥物，不宜超過推薦量或與同類營養補充劑同時食用

【卵磷脂的適用人群】

1、學生、知識分子及中老年人：卵磷脂能增強大腦活力，消除大腦疲勞，增強記憶力，提高學習工作效率。而且能修復受損傷的腦細胞，預防老年性癡呆症的發生。

2、長期飲酒、營養過剩及脂肪肝患者：每日服用10-15克卵磷脂，3-5個月後，血脂指標可恢復到正常水平。

3、糖尿病患者：每天食用20克以上的大豆卵磷脂，糖尿病人的恢復速度是相當明顯的，很多病人可不必再注射胰島素。對糖尿壞疽及動脈硬化等併發症患者，更爲有效。

4、膽結石患者：每天堅持服用大豆卵磷脂，不僅能防止膽結石形成，而且還可以不同程度地分解、消除已形成的膽結石。

5、愛美的女士：卵磷脂是一種天然解毒劑，能分解體內的毒素。通過增加血紅素，爲皮膚提供充分的水和氧氣等營養，使皮膚變得光滑柔潤。

6、便祕人群：卵磷脂可以促進腸胃血液循環及腸胃蠕動，有助於預防及改善便祕

🔥藥局特價中🔥
鈣是人體內最普遍的元素之一，被稱為「生命中的鋼筋混凝土」‼️

#檸檬酸鈣
#最適合人體吸收的鈣

🇦🇺澳洲原裝 Swisse
檸檬酸鈣➕維生素D片

容量：150錠（2個月的量）
🉐️特價💰：590元 含國際運費
（原價$750）

國內運費65~80元🉑️併運
➕1、私訊 或Line：@wny7585b
🛒代購空運約4週到貨

✔️補鈣是永遠的主題，特別適合送長輩，孕產婦等缺鈣人士。

✔️不會引起結石的鈣…遇水即溶，如果你有腳抽筋，產後掉發等症狀一定要補鈣

🔺檸檬酸鈣

🔺維生素D

其中的維他命D是非活性，還能增加免疫力喔！👍

⭕️SwisseUltiboost鈣片+維生素D片含有的優質成分對骨絡、牙齒都有很好的幫助。鈣是人體內最普遍的元素之一，被稱為「生命中的鋼筋混凝土」，人體中鈣的含量占總體重的1.5--2%，其中骨骼和牙齒約占99%。

⭕️Swisse 鈣片+維生素D片中的鈣質部分主要是檸檬酸鈣，和其他形式的鈣質相比，更容易被人體吸收;其維生素D則主要是維生素D3，能夠提高肌體對鈣的吸收，促進骨骼生長。

另外Swisse Ultiboost鈣片+維生素D片還含有Bioperine，是一種黑胡椒提取物。

⭕️這款鈣片不僅是對鈣的補充，而且還含有維生素D，和維生素K。維生素D可以有效的幫助鈣更好吸收。因為我們平時生活中都會受到太陽的照射，太陽的照射會導致鈣的流失，因此維生素D的補充會有效的幫助鈣更好的吸收。維生素K對於鈣的作用發揮也非常重要。

1️⃣促進青少年骨骼生長發育。

2️⃣防治骨質疏鬆、骨折、腰酸背痛、抽筋、駝背、高血壓、齲齒、失眠、痛經、心悸、情緒不穩定等症狀，適合中老年人，絕經期前後婦女。

3️⃣調解心臟節律，有助於維持正常的血液凝固，輔助調解營養素的運轉，有助於維持正常的肌肉和神經功能。

4️⃣預防因缺鈣引起的高血壓、冠心病、腫瘤等各種疾病。

5️⃣預防兒童佝僂病、成年人軟骨症和骨質疏鬆，特別對中老年人骨質流失造成的腿腳抽筋、腰背酸痛等有明顯改善作用。

✅適用人群：
▪️需要提升鈣攝入量的人群
▪️含有固執疏鬆症的高危人群
▪️缺乏日照的人群
▪️老年人及更年期女性
▪️孕期或哺乳期女士
▪️骨質酥鬆人群
▪️腰酸背痛人群
▪️肩周炎人群
▪️腰椎間盤突出人群
▪️長時間久坐，容易導致腰肌勞損的上班族
▪️鼠標手，肩頸酸痛，肘關節炎的電腦一族
▪️運動愛好者

✅服用方法：
成人劑量：每天2～3片，隨餐或飯後立即食用，或遵醫囑。

不建議在飲用茶、咖啡或者含咖啡因飲料(例如可樂)兩小時內服用本產品。

如果片劑過大難於吞咽，建議把片劑分成兩半或碾碎後與酸奶、奶昔或者一茶匙蜂蜜混合，這樣便於服用。

冠心病 專題 － 陳普來心臟科專科醫生@FindDoc.com
資料來源：https://www.FindDoc.com

(一) 冠心病是老年人的問題，年輕人就不需留意？哪些因素會增加患冠心病的風險？ 0:19

(二) 冠心病在病發前會有先兆嗎？常見的病徵有哪些呢？ 0:56

(三) 如何檢查和診斷冠心病？檢查的準確度高嗎？ 1:52

(四) 有什麽方法可治療冠心病？冠心病能否根治？ 3:42

查詢醫生資訊：
https://www.finddoc.com/

Let's Connect:
https://www.facebook.com/FindDoc
https://plus.google.com/102821364210960788806/posts