『為什麼生理期來之前容易嘴破？我都沒有咬到啊！』
『是不是吃某些食物也比較會嘴破啊？』
『嘴破是不是因為我火氣大？』

大家俗稱的嘴破，不管是破在嘴唇、舌頭、還是口腔黏膜其他地方，排除感染、惡性或其他原因，其實叫做 #復發性口瘡性口腔炎(recurrent aphthous stomatitis, RAS)或是 #復發性口瘡性口腔潰瘍(recurrent aphthous ulcer)，有分嚴重型(major)和輕微型(minor)，大部分人都是輕微型居多，佔了85%。

#輕微型
85% ; 好犯在口腔非角化黏膜的地方，絕大多數在口腔的前半部。屬於表淺潰瘍，傷口範圍<1公分，個數1~5個，10~14天會自然痊癒，不會留疤痕。
#嚴重型
10~15% ; 除了嘴唇、舌頭外，軟顎也可能會有。屬於較深的潰瘍，傷口範圍>1公分，個數1~3個，很痛，可能造成吞嚥困難，需要數週～數月才會痊癒，會留疤痕。通常出現在愛滋病人。

#造成復發性口瘡性口腔潰瘍的原因 很多，以下整理幾個常見的原因。

#賀爾蒙
文獻指出，黃體素較低的時候會降低人體抗發炎的機制，就容易產生復發性口瘡性口腔潰瘍，這也能解釋為何懷孕的時候黃體素高比較不會嘴破。根據統計，受到月經週期賀爾蒙的影響，30%的人會有復發性口瘡性口腔潰瘍，5%有唇皰疹，8%的人會有牙齦出血的現象。

#受傷
自己咬到、刷牙的時候、做牙科治療的時候。

#食物
有人吃巧克力、咖啡、花生、穀物、杏仁、草莓、起司、番茄、小麥麵粉(含麩質)也會嘴破，因為體內會產生大量的抗牛奶免疫球蛋白(anti-cow's milk proteins immunoglobulin, IgA, IgG, IgE)跟復發性口瘡性口腔潰瘍有關。

#營養素缺乏
缺鐵性貧血的人比一般人有兩倍的機率容易嘴破。有28.2%的復發性口瘡性口腔潰瘍病人缺乏維他命B1, B2, B6，這類病人建議可以補充維他命來改善口腔狀況。

#藥物
例如：非類固醇消炎藥(NSAID)、巴比妥類藥物、心血管用藥(nicorandil, captopril)、免疫風濕用藥金鹽(gold salts)。

#壓力
這點還是有爭議，但有專家認為精神壓力也會造成復發性口瘡性口腔潰瘍。

#抽菸
抽菸的人比較不會得復發性口瘡性口腔潰瘍耶！很意外吧！因為抽菸會讓口腔黏膜增加角化，就比較不會產生潰瘍。

#遺傳
佔了24~46%，有家族史的人會比沒家族史的人病灶在更年輕的時候就出現，而且比較嚴重。

#與系統性疾病相關
貝塞特氏病(Behcet's disease)、愛滋病、反應性關節炎、史維特症候群(Sweet's syndrome )、口腔和生殖器潰瘍與軟骨炎症候群(Magic syndrome)、週期性發燒/口瘡性口腔炎/咽炎與頸部淋巴炎症候群(PFAPA syndrome)等等。

絕大多數的復發性口瘡性口腔潰瘍會自己好，如果真的很不舒服，可以求助皮膚科醫師，擦藥或吃藥都可緩解疼痛並加速癒合。若情況不對，醫師也會安排進一步檢查才能對症下藥。

Ref :
S Utami et al 2018 J. Phys.: Conf. Ser. 1025 012080
Journal of International Oral Health 2015; 7(5):74-80
J Contemp Dent Pract. 2012 Mar 1;13(2):178-81.

#林政賢皮膚科

紅外線治療眼底疾病的可能性1

美國眼科醫學會AAO在2020年8月分享了一篇討論未來可能利用紅外線用來改善一些眼睛疾病的文章，但我們要強調，目前，此項技術只用在細胞實驗、動物實驗以及少數人體臨床實驗，尚未被任何衛生醫療主管單位核准一般性的治療使用，千萬『不要』用在他人與自己身上。
粒線體的工作示意圖出自參考6。
眼部照射紅光圖出自以下網站
https://www.ophthalmologytimes.com/view/photobiomodulation-shows-the-power-of-light
眼後部血管網圖來自以下網站的Figure1
https://www.semanticscholar.org/paper/Functional-Hyperemia-and-Mechanisms-of-Coupling-in-Newman/91a9816bb538f9d30fd0604e2f27ae1f9bf0bc69

紅外線治療、低劑量雷射治療low level laser therapy，或是光生物調節Photobiomodulation (PBM)，美國眼科醫學會引用的4篇論文所討論的紅光或近紅外線波長為625nm~1000nm(nanometers，奈米)，所以這次只會就文章中的資料討論，不會討論到波長更長的紅外線。

其實紅光的運用歷史悠久，1903諾貝爾生理學或醫學獎的得主芬森N. R. Finsen使用紅光治療普通狼瘡，可以說是為紅光的醫療利用開啟新局。有趣的是，真正可實用的研究是在1960年代出現的，研究者想要用雷射在實驗鼠身上誘發皮膚癌，但卻發現使用的694奈米波長的雷射反而使實驗鼠身上被剃掉的毛快速生長，因為實驗設計有「不照射雷射」的對照組，正好比較兩者之間的差異。
此後，紅光/近紅外線成為一個在醫學領域備受矚目的研究主題。目前在傷口癒合或疼痛控制或是神經性損傷上都有動物或人體上的成效，細項這邊就不多談了。(參考2)

可以從參考2的回顧中了解，紅光/近紅外光對眼睛細胞層面的作用，主要發生在粒線體中如細胞色素C氧化酶Cytochrome C oxidase、一氧化氮NO的變化，使細胞內的代謝速率增加(文獻3，5的內容也是在論述關於如何改善粒線體功能降低老化的發炎反應與增加ATP的供應)。另外也會抑制穆勒氏細胞Müller’s cells產生會影響感光細胞代謝的自由基。以上由細胞或動物實驗-老鼠來驗證。

從AAO網站文章中引用的研究，我們可以瞭解到一件事，研究中專注於視網膜上的代謝情況，如上一段所述，為什麼呢？

因為視網膜或更明確地說，感光細胞的代謝需求，是眼睛一張開始看東西就不會停止而且非常大量，直到閉起眼睛才會下降。在黑暗中看東西也是會運作的。但感光細胞的代謝，需要視網膜色素上皮層RPE來協助。所以，RPE的活力才會這麼受到重視，否則感光細胞不是餓死就是被自己製造的代謝廢棄物淹死(誇飾法)。(補充：視網膜各層，除了RPE，剩下的都不會再生。RPE是凋亡後，有新的RPE細胞補上。另外，粒線體就是所謂的細胞的發電廠，活著的細胞內通常都會有粒線體，感光細胞自己也有。參考6)

因此，回顧中眼科的紅光/近紅外光(以下稱FR/NIR)主要研究的適用症就是與RPE相關的眼底疾病，例如：年齡/老年相關性黃斑部病變(Age-related Macular Degeneration, AMD)、糖尿病視網膜病變(Diabetic Retinopathy, DR)、早產兒視網膜變性(Retinopathy of prematurity, ROP)、視網膜色素變性/色素性視網膜炎(Retinitis Pigmentosa, RP)、還有視網膜的甲醛毒性問題(Methanol toxicity in the retina)，這些都與RPE是否健康有活力來維持感光細胞正常代謝有關。當然可能還有其他未提及的視網膜病症或是眼部其他病症。

另外，參考2中也提及，年齡相關性黃斑部病變、糖尿病視網膜病變、弱視Amblyopia (包含屈光不正Ametropia或斜視Strabismus造成的)、視網膜色素變性Retinitis Pigmantosa已經有臨床研究。根據論文分享的內容，在多數的結果中，都是呈現改善的傾向。但除了，糖尿病視網膜病變的研究有說明是「閉眼」情況下照射治療，其他研究並沒有提及照射光線時是閉眼或張眼。(再次提醒，雖然已經有臨床實驗，但這樣的治療是還沒有被任何主管單位批准為常態性治療使用，目前甚至沒有標準的照射時間、照射劑量、甚至光線波長。請勿在他人或自己身上執行照射。)

AAO文章中還有一個研究因為題目比較特別，我們下個星期再來分享喔！

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參考文獻
1. Reena Mukamal, 《Does Red Light Protect Aging Eyes?》
https://www.aao.org/eye-health/news/red-light-protect-aging-eyes-rlt-pbm-near-infrared

2. Ivayla I. Geneva, 《Photobiomodulation for the treatment of retinal diseases: a review》, Int J Ophthalmol, Vol. 9, No. 1 Jan. 18, 2016.

3. Chrishne Sivapathasuntharam, Sobha Sivaprasad , Christopher Hogg , Glen Jeffery ,《Aging retinal function is improved by near infrared light (670 nm) that is associated with corrected mitochondrial decline》, Neurobiology of Aging 52 (2017) 66-70.

4. Claudia Núñez-Álvarez , Carlota Suárez-Barrio , Susana Del Olmo Aguado , Neville N Osborne, 《Blue light negatively affects the survival of ARPE19 cells through an action on their mitochondria and blunted by red light, Acta Ophthalmol》. 2019 Feb;97(1):e103-e115.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30198155/

5. Harpreet Shinhmar, Manjot Grewal, Sobha Sivaprasad, Chris Hogg, Victor Chong, Magella Neveu, and Glen Jeffery, 《Optically Improved Mitochondrial Function Redeems Aged Human Visual Decline》, J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2020, Vol. 75, No. 9.

6. Eells J. T.. 《Mitochondrial Dysfunction in the Aging Retina》. 2019 May. Biology, 8(2), 31. https://doi.org/10.3390/biology8020031

<<隆鼻Q &A , 矽膠假體上的舍利子？由矽膠鈣化談矽膠鼻模優缺點>>

有時會聽到患者朋友在門診詢問張簡醫師關於矽膠材料的優缺點，最常拿出來比較的是矽膠鼻模與Goretex鼻模的比較。張簡醫師利用自身手術經驗與過去相關文獻讓各位了解矽膠（硅膠）本身優缺點。

本案例為矽膠假體隆鼻四十年以上患者，在近20年因為矽膠假體不斷鈣化，鈣化點突出鼻樑兩側造成疼痛，因外觀與擔心鼻樑兩側鈣化點穿出前來就診。

硅膠本身優點：矽膠應用在人體已有很長時間，具有異物反應少，雕刻簡單，長時間放至於人體不會有形態變化的優點，矽膠表面形態變化很多，也能讓患者朋友選擇適合自己的假體型態，甚至一些鼻模公司針對特定國家族群研發適合他們的鼻模型態。鼻子皮膚較厚的患者，也能藉由矽膠假體作出較好的支撐讓鼻子型態較為好看。

矽膠本身缺點：假體必定有感染風險，置於過薄的皮膚可能有透光問題。矽膠假體植入人體一段時間後會產生莢膜，莢膜纖維化帶來皮膚變形與鈣化，植入鼻尖部可能有穿出皮膚等疑慮。

鈣化本身，屬於一個材料正常發展緩慢漸進的現象，鈣化不多不影響外觀時，不會為患者帶來外觀上的困擾，長時間累積到外觀影響時，則有需要更換材料改善外觀。

一般來說關於關於鈣化的成因可能有三
1. 假體本身帶有陰離子，會與陽離子鈣結合而沉積
2. 手術創面傷口分泌的鈣沉積
3. 假體周遭纖維化與血關內皮細胞引起鈣沉積

根據Dr Jung Dong Hak (鄭東學院長）與Bum Ryul Kim 發表在2007年PRS(Plastic and Reconstructive Surgery) 整形外科醫學期刊的論文顯示，矽膠假體鼻樑產生鈣化的時間數據如下
a) 顯微鏡下看到鈣化情形：隆鼻術後四年左右
b) 肉眼可見鈣化：五年八個月
c) 矽膠隆鼻手術後九年：發生鈣化機率50%
d) 矽膠隆鼻手術後15年:發生鈣化機率100%

假體鈣化的面積也會隨著時間越來越寬廣越來越多，如同張簡醫師經手40年假體案例，鈣化範圍幾乎完全包覆假體甚至快要穿出鼻樑。
(手術放大鏡可以有利於醫師於術中更精準有效去除鈣化點)

如果矽膠假體產生的莢膜組織過厚且莢膜中鈣化嚴重，手術中會以清除鈣化與移除假體為目標。此時皮膚會有過薄可能，為避免再次假體植入會有透光或是假體感過重情形，可以搭配自體或是異體軟組織（如異體真皮或是自體筋膜）增加皮膚厚度，再次植入材料也儘量以不產生莢膜材料為主（如膨體(Goretex或稱ePTFE）或是自體真皮脂肪片或異體真皮為主。如何能完整清除材料，建議手術前利用3D電腦斷層定位鈣化點的分佈，手術中利用手術放大鏡詳細確認清除部位，清除時利用各種手術技巧已保存表皮完整，尤其超過20年以上嚴重鈣化患者，鼻樑皮膚可能已經過薄，減少表皮傷害乃當務之急。



如果患者朋友們仍然比較喜歡矽膠假體鼻模的型態但又想減少莢膜生成，在2016年 The Journal of Crainiofacial Surgery有一篇Dr Man Koon Suh 的論文指出，可以利用異體真皮(ADM）覆蓋在矽膠表面，降低莢膜的厚度。這是愛美朋友可以參考的一些建議。

每個隆鼻材料都有它的優點與缺點，建議各位求美者可以與專業醫師詳細討論，再決定隆鼻手術的各種細節。有重修需求的患者，也建議了解手術醫師的專業與重修細節後，謹慎進行手術為佳。

（本文參考出處為）
1. 2020 鄭東學院長：鼻整形
2. Gross and Pathologic Analysis of Long-Term Silicone Implants Inserted into the Human Body for Augmentation Rhinoplasty: 221 Revision Cases
3. The Journal of Crainiofacial Surgery: Augmentation Rhinoplasty With Silicone Implant-2016_silicone_implant ADM JCFS

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