右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

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孕期的憂鬱情緒

之前看過許多書籍和文章，有一次看到精神科醫師表示，抗壓力太好才會得憂鬱症的。這幾天我突然很有感，有種非常「不自由」、「不得不」和「堵住」的感覺。

這週本來只有三天到醫院，結果變成五天都跑醫院…..加上我腳痛只能來回都搭40-50分鐘計程車晃來晃去，加上在醫院的等待，一個白天就沒了，真的是身心俱疲。會突然多那麼多天是因為有一天被救護車送去看宮縮，加上今天本來要一次赴約兩個appointment （一個乳房換藥、一個36週產檢）結果該死的Bolt(類似Uber)的司機，等到我一上車看到我的目的地是倫敦一區的醫院，就說「我不載客人進去一區！我不要付交通擁擠費」眼看完全來不及我只好緊急打電話去把產檢的約改成明天，然後今天去乳房外科換藥清創，明天再去產檢。

回來之後，我心情非常不好，還逼自己把欠的稿完成，工作了一下。接到之前私人保險公司的抱怨處理電話，然後之前跟惡房東糾紛法院判我無罪不用賠償，但第三方機構要我再去跟法院要證明說「房東必須全額退我押金」我真的是醉了，此時的我根本毫無心力再去處理跟法院的事情，那封信大概是壓死我的最後一根稻草。

剛剛和娜娜和奶爸吃飯的時候，突然一陣悲從中來的哭起來，一邊哭一邊說著自己的委屈。

「我生活的意義是什麼？每天起床就是Feel the Pain，就是感受痛苦。奶痛、腳痛、尾椎骨痛、大腿痛、屁股痛。吃藥吃到免疫力崩潰，前幾天又被娜娜傳染感冒、鼻塞、鼻涕、咳嗽。到底為什麼？？我毫無宣洩出口，因為怕發奶、怕發炎、怕上火、怕影響胎兒、顧忌隔離、顧忌東顧忌西、要兼顧這個又要兼顧那個。老公，我真的好痛苦。」

我感覺我好不自由，想吃的東西不能吃、想做的事情不能做、想喝的珍奶也不能喝、想去的地方不能去、想回的家不能回、想運動身體也都是病痛、連不用錢的產生腦內啡跟老公好好的纏綿都不行親吻都不行。所以我以往知道能「振作」能「正向」能「鼓勵」自己的方法，現在全部都被綁手綁腳的限制住了。

看著奶爸忙進忙出，料理三餐侍奉著我，帶娜娜上下學，洗衣整理，準備弟弟的房間，我坐在沙發上耍廢，感覺更難過，覺得自己怎麼那麼廢，沒有產值、沒有貢獻、整個人就是被病痛折磨。

兩個乳房千瘡百孔，昨天清創完傷口，右邊乳房又爆了一顆膿，現在兩邊四個洞，因為孕後期奶水充足，傷口無法癒合，奶和血一直從四個洞流出來，傷口無法癒合就要一直吃抗生素，下午醫生說肉芽性乳腺炎要吃類固醇，如果我下週回診還沒有改善就要直接吃類固醇，聽到這個我整個人都要崩潰了。

看到醫院貼著媽媽哺乳的衛教照片，我超心碎。

我經歷這麼多苦痛，為此掉多少眼淚、無數次被割被手術被擠膿，花那麼多時間金錢心力在治療，結果不能餵母乳就算了，還要我在懷胎的時候吃這麼多藥，抗生素、止痛藥、類固醇這些傷身的東西，許多中藥說孕婦慎用的藥材我也冒險用了。加上更知道媽媽壓力荷爾蒙會影響寶寶，但我到底能怎麼辦呢？

我覺得我已窮盡一切努力來保持正向和積極的尋求各種醫治方法，可是我還覺得被卡住了。寫這篇文章的時候，我覺得潰堤的淚水到有種莫名的療癒，好像悲傷無奈和所有的「不得不」只能從這邊流出來。

我跟奶爸說，難怪我的奶會塞住，我覺得我整個人也被塞住了，無法得到釋放。

說實在的，每次我分享文章都會想「這可以帶給讀者朋友什麼幫助嗎？」但一邊打字到這邊，一邊哭的我突然覺得，其實寫著文章療癒最多的還是我自己。

如果說要感恩什麼可以讓心情好一點，那我就感謝你們吧！感謝這兩個月看我書寫發洩，陪我度過痛苦煎熬孕期的你們。

謝謝你們，真的。

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【原理與作用及效果】
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手術是在鼻柱中間開小切口，主要是將鼻模放入，將鼻子的軟組織與下方的硬骨及軟骨分離。接著在鼻模前端放入耳軟骨，降低鼻模與皮膚間的摩擦力和壓力，大幅減少鼻模穿出的風險與副作用。醫師再依每個人的條件，運用鼻中膈軟骨或耳朵軟骨，雕塑出適合的理想鼻頭和鼻樑長度。
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朝天鼻、 短鼻、塌鼻、蒜頭、要求較高者。
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【適應症】
山根低、 鼻梁低。
【療程時間】
1~2小時
【禁忌症】
鼻部感染、對手術結果過度期待者。
【術前需知】
1、停止服用阿斯匹靈〈Aspirin〉及含Ibuprofen的止痛藥，避免術後流血的問題。
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1、可能發生傷口感染、術後出血、術後血腫或傷口癒合不良的情況。
2、有人工植入物的使用也可能會發生排斥、位移或脫出的可能。

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----------【 醫師建議 完整急救包 】----------
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- 安全別針(數個)：避免衣物或背包破洞增大時救急用。
- 棉棒(一小包)：可幫眼睛上藥或清潔小傷口。
- 乳膠手套(數副)：避免自己幫別人處理傷口時感染。
- 木質壓舌板(數支)：可幫傷口上藥。
- 體溫計：診斷失溫、中暑、發燒等。不建議使用耳溫槍(可能較不準)或玻璃材質(怕在背包內壓壞)。
- 生理食鹽水(20cc, 4-8罐)：沖洗傷口、眼睛。
- 酒精消毒棉片(數片)：消毒醫材、手、以及把血擦掉。
- OK繃：包覆小型傷口，滲液較多時建議使用人工皮。
- 防曬乳液、護唇膏、防蚊液。
- 無菌針頭(18-23 G)：挑刺，刺破水泡。
- 個人需求、常備藥品。
- 山上使用的醫材不一定都能包在很好的無菌環境裡，要使用前，如果金屬材質的醫材要直接碰觸傷口的話，可以考慮用酒精棉片消毒一下。
火烤消毒雖然容易使用，但不是一個好的消毒方法，且可能破壞醫材鋼質，在有酒精棉片的時候不建議使用。
- 常用藥物（影片中可提到常用藥物依個人需求選配）
大多數的藥物，除一般複方胃藥、暈車藥、抗過敏藥或止痛藥外，多屬於處方用藥，可洽旅遊醫學門診諮詢與取得。
類固醇(Dexamethasone)、當木斯(Diamox)、抗過敏藥物、止痛藥、暈車藥、胃藥、Epi-Pen。
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----------【 其他建議】----------
1.稜線長期曝曬路線，如：劍龍稜、鳶嘴山、旗靈縱走...等。夏天極度曝曬，強烈建議假如要前往，飲水要攜帶4000CC以上，已經有多起熱中暑山難事件頻傳。
2.部分路線會經過溪水河床，務必事先查詢適合季節！例如栗松溫泉、四稜溫泉..等。不適合的季節就不要前往，雨季時常常溪水暴漲，非常危險。其餘季節前往也建議攜帶救生衣等相關設備。
3.進階等級的路線，建議可以準備紙本地圖。
4.3000公尺以上的百岳行程，務必要注意身體狀況，或是聽從醫師指示，使用高山症相關藥物。

#109年全國登山日 #教育部體育署 #健行筆記



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舌頭被病毒感染的症狀已經一個星期了，目前傷口已經有比較好，可以吃一些好咀嚼的食物~
終於不用繼續過著每天吸果凍都痛得要死的生活，可以正常進食的感覺真好OAQQQ
上星期開始為了養病，每天的睡眠時間都很長，也許是因為有好好休息所以復原狀況還不錯。
不過我的止痛藥是真的用得很兇，一整罐噴劑竟然一個星期就噴完了......

今日戰績：
01:01:15 代抽第一位100抽神秘→0原五(9閃+4偽四)
01:18:01 代抽第二位100抽神秘→0原五(10閃+2偽四)
01:31:29 自己100抽神秘→2原五(12閃+1偽四)
03:59:56 代抽第三位1超越+8傳說+16光暗+7水卷+3火卷+45風卷+259抽神秘→3原五3光暗原四(38閃+5偽四)

今天的閃率都是很不錯的~
感謝前面讓我代抽、願意幫我墊卷的你們，都市傳說真的是有用的！
今天用到的方法有上六+砍樹流+點有動畫的建築+烙英文+觀眾洗澡+過香爐轉三圈，
最重要的是要在你信仰的頻道抽~
國際服我信仰的是141頻道，還是住在歐洲的感覺最舒服，魔靈真好玩~~
大家抽卷的時候可以把你想要的屬性原五抓起來在召喚陣上面轉三圈，閃率真的會不一樣XD

預告4/26(日)PM15:00有《百抽賓果王．全民大挑戰》官方直播節目，
請準時鎖定魔靈召喚官方YouTube，這次台灣的部分會由我跟大美主持唷！
➤ 台灣直播傳送：https://youtu.be/5e0Sbms73eI
➤ 港澳直播傳送：https://youtu.be/NIpG_x6DgmE
而當天晚上在我的Twitch台會有600多卷的代抽，敬請期待！

公開徵求剪片師or想成為剪片師的你~
小美想要開始剪一些實況精華之類的，
但實在沒有時間做這件事情+自己的後製能力不是非常專業，
所以想徵求剪片師或是有想往這方面走的人來幫忙做這件事，
薪水可以談，有興趣的人請私訊小美詳談唷！
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小美的Line群組終於開啦~想入群的人可以私訊我的官方Line~
想追蹤我的實況/日常/叭啦叭啦~就進群吧。
開實況的時候會開放網址邀請，平常為了防止怪怪的人進群所以會把網址邀請關掉喔~
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因為改版後官方Line群發訊息價格高到天際，
群發功能已經全部移轉到Telegram，
還沒加入小美TG的朋友快點加入喔！
簡單來說可以把TG頻道想像成「有訊息通知功能的留言板/佈告欄」應該比較好理解。
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第一步：下載Telegram
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