【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件，為何制度上難以在前端預防？】
　
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件，一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩，跳入櫃檯壓制攻擊女店員，致其雙眼重傷，送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光，引起社會譁然，屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網，與中央衛福部討論，希望強化法令，「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。

隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生，「補破網」的呼聲不斷，主責精神病患刑事案件的兩個主管機關，也因為新聞效應公開表態回應：司法院於昨（29日）晚間於官方臉書粉專強調去（2020）年底通過《刑事訴訟法》修正草案，重大刑事案件被告在法院判決確定前，若有精神障礙且具有危害與急迫性時，不需要等到判決有罪，法院可以即時運用「緊急監護」的制度，命被告進行監護治療；衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到，4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上，明（2022）年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」，以風險程度分級分流處理，安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
　
在公部門許諾更安全的未來到來之前，到底是什麼緣故，使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件？
　
◼︎發生刑事案件之前，《精神衛生法》扮演最前端的預防角色

從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生，到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子，他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」，由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤，據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。

即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小，不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號，然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素，使得整體社會將其風險放大檢視，更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄，而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防，讓有風險的精神病人強制住院治療。

然而，在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查，要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡，得回到制度面的設計，甚至更需要在刑罰之外，強化社區醫療體系的治療。

現行針對精神病患的強制治療處遇，包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等，都是在發生觸法行為後，刑事案件進入正式司法程序，才會啟動。在實際的犯罪事件之前，在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條，當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全，並有自傷或傷人之虞時，就可強制將其送醫或強制住院。

但實務上第一個常遇到的問題，是各縣市並無統一作業流程，「第一步通常都是call警消，有的縣市跨單位協調資源比較充足，遇到精神病人出現傷害或暴力事件，醫療人員會隨同出車評估，但有的地方人力不足，到現場的只有警消，不一定能判斷該送警局還是醫院，」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
　
◼︎強制住院形同剝奪人身自由，法定程序問題持續爭議

若是進入強制就醫的流程，得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定，並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估，才能啟動強制住院，強制住院最長不能超過60日，若有必要延長，必須再重啟審查程序。

「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由，近年一直有一些爭議，醫界普遍認為，應該由法官透過正當法律程序來裁定（法官保留）。」彭啟倫說。

去年10月，時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會，其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序，部分民眾與家屬認為門檻過高，但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權，表示現行機制是對患者的程序保障，不需調整。

根據衛福部數據，近年全國每年強制住院案件，在2012年約1200件後逐年下降，近5年大多維持700件上下，經審查委員會通過的許可率則在9成以上；對照之下，另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津，此一2013年開始，基於預防大於治療的措施，透過門診、居家治療與社區精神復健，將嚴重病人的自由限制減到最低，支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活，全國每年申請與通過件數都在50到70件上下，究其原因，常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
　
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差

隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光，會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄，但過不久又出院，為此潘孟安強調，要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善，出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接，兩者間可能出現的空窗與落差。

「在作息正常、常規化的醫院環境，我們比較知道怎麼應對這些個案，他們受到的刺激相對小，當暴力或自殺風險下降，就達到可以出院的標準，但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激，這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關，若其中出現三不管地帶，很容易出事情。」彭啟倫說。

在承擔民眾對於整體社會安全的想像，以及維護個案健康與人身自由之間，精神醫療在相關社會事件中，屢屢陷入兩難的局面，或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前，應先正視前端包括強制就醫／住院的制度流程，社區治療模式不彰的長年問題，才能在既有的經驗與基礎上，朝向更積極的改善方向。（文／張子午）


＃延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分？】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話：一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO

#精神疾病 #思覺失調症 #屏東 #超商 #社區治療 #司法 ＃報導者

醫療專科分科越分越細，有利有弊

這天，一位七十歲阿婆在女兒陪同下來急診就醫

主訴有痔瘡，解血便三個多月，今天覺得虛弱頭暈。

阿婆的就醫習慣良好，過去曾經主動脈剝離開過刀，
有心臟瓣膜疾病，都在本院門診長期規則追蹤服藥，
她以前就有痔瘡病史，以前偶爾會解血便，
但是這次三個多月以來每天都會解，
量多的時候，會解到馬桶裡的水整攤都染紅的程度，
查電腦紀錄，阿婆前幾天還有去肛門直腸外科就診過，

我問阿婆：直腸外科醫師門診有開痔瘡塞劑，用了症狀有好一點嗎？
阿婆說：我有塞，結果這幾天解更多血。

再進一步仔細問診後才發現，雖然阿婆已經痔瘡解血便「天天解」解三個多月了，這期間阿婆回常規的心臟外科門診兩次，
額外看了直腸外科門診一次，
但是都沒有人告訴她，請她暫停服用門診兩種抗凝血藥物。
（Plavix, Eliquis）
或許是阿婆回心臟外科門診時，覺得痔瘡出血和心臟沒關係，
沒有告訴醫生，
或許是直腸外科醫師門診沒有留意到病患同時服用其他門診開立的抗凝血藥物，
於是阿婆便一邊規則服用抗凝血藥、一邊治療痔瘡、
然後一邊繼續每天解便流血......

成年女性血色素12～14
阿婆幾年前血色素12.6
這天來急診流到只剩5.3，就是流到剩一半不到
難怪阿婆會頭暈虛弱。

厲害的是，
當我告知和衛教阿婆與她女兒要先停抗凝血藥物時，
阿婆說，她其實曾經自己停過一兩天，
她有發現停藥的話，血量有變少一點，
但是她知道抗凝血藥不能隨便停，
所以只敢停一兩天就繼續吃。

阿婆其實很有醫療常識！

最後幫忙阿婆輸血治療，
並且請她先停抗凝血藥物五天
確定沒有再流血後，再吃回去。

＊。 ＊。 ＊

越來越多時候
在臨床會遇到病患同時有多種疾患
除了醫師本身要留意病患其他科別的用藥

也建議民眾
ㄧ、盡量不要每一科分散各家醫院就診：
即便現在健保卡可以雲端查詢藥歷，
但是數日內資料有可能尚未上傳或更新而查詢不到！
若是剛從其他醫院出院，住院用藥查詢不到！

二、倘若門診科別超過三科，請善用家醫科、老人醫學科等整合門診整合用藥。

「跨國同志怎結婚？ -超荒謬篇-」
#跨國還沒可能結婚
昨天我們陪一對港澳的跨國同志朋友去試結婚登記，基於我們跟祈大哥的判決，看看有沒有辦法登記成功，如果不成功又會遇到什麼問題跟說辭，在登記的過程中，讓我想到這2年多來滿滿的各種結婚荒謬，那些因為內政部的怠惰而對跨國同志伴侶的傷害與羞辱。

昨天其實發現了一個可能是新的登記方法，因為我們的判決後，戶政事務所跟我們說內政部給了新的指引，如果情況跟我們一樣的人，就可能個案申請，在下面的組圖我再說明；再想到這2年多來，我們為了結婚上法院，有人為了結婚去醫院，本來應該在戶政事務所＄50跟15分鐘就可以解決的事，但跨國同志就是要比別人付出百倍千倍的成本，而且最後還得要讓我們結婚，明明這件事就是應該去做，也總得一天要做，卻數百對的跨國同志伴侶虛耗著時間與金錢，去爭取應該屬於大家的婚姻。

昨天我跟那對去登記的朋友，因為戶政提出了新的辦法，會像我們考慮到台灣是不是常居地的問題，所以要我們準備一份「出入境紀錄證明」，看到那2張A4，密密麻麻10年以上的出入境紀錄，每個日期都是連續的，10/8日出境，10/8日入境、2/12出境、2/13入境，滿滿上百次的出入境，見證了十幾年的感情，我聽到他解釋為什麼日期都連在一起，我眼淚直流。

「我沒有地方可以回去呀，這裡就是我們的家，來得及就早上出境下午飛回來，來不及就在機場睡一晚，不然也沒辦法呀，本以為同婚過了，我們這樣的生活就可能結束了。」

10幾年，不是10幾天，過著10幾年沒有健保、一份薪水兩人用，如果不是愛，那還有什麼東西讓人可以堅持那麼久？

在地獄其中不可怕，在地獄總有一天會習慣的，就像同志過去都可以生活那麼久，可以好好活著那麼久，但這兩年最可怕的地方是「你在地獄中看到一絲希望」，你很想努力去抓那條蜘蛛絲，很想可能爬上地面，很想可能活得好一點，但一次又一次的重摔，而頭上看到的希望讓你一次又一次的嘗試，在同婚通過後，這是跨國同志伴侶的困境，在絕望裡我們曾經不敢想像，但看到希望卻我們不能觸摸。

為什麼我們結了婚還要繼續爭取，因為看到這樣的事，任誰都會眼淚直流不是嗎？那份純粹的愛，那些由愛而生的日子，那些因為愛奮不顧身的日子，任誰都一定會挺身而出，也許除了一直視若無睹的 內政部 吧。

以下是是我們曾經結婚的方法，這都不是玩笑，而是一次又一次，為了愛而甘願接受不公、甘願接受危險的婚姻。

image: Freepik.com

【晶片身分證爭議，鍾佳濱促修戶籍法20171115】

內政部擬換發晶片身分證，引發隱私權高度爭議。立委鍾佳濱抨擊戶籍法充滿警察國家遺緒，應該檢討修法；如果身分證只是要確認身份，建議思考更穩定精確又對個人隱私權影響最小的方式，例如虹膜辨識系統。

鍾佳濱15日在內政委員會質詢指出，任何國家不管對本國人或外國人，在執行公務時需確認身份，我國戶籍法規定國民必須隨身攜帶身分證，警察職權行使法規定盤查人民要求出示身分證，這兩項規定結合，給人警察國家控制人民的印象，根本不合時宜。

最近內政部循每10年慣例編一大筆預算，要求人民換發身分證，外界聚焦於是否換發晶片身分證?晶片身分證會不會承載過多個人隱私資料，爭論不休。內政部回應晶片身分證內容與現行身分證差不多。

鍾佳濱質疑，現行健保卡就有儲存個人就醫、病歷資料，如果只是把紙本身分證資料放在晶片身分證內，為何還需要換晶片身分證？

鍾佳濱認為，戶籍法規定國民要提供照片製作身分證，但人的長相會變，傳統用照片來辨識身份不可靠，無法提供有效辨識，若採「生物特徵」辨識，DNA負載過多資訊，包括遺傳疾病因子、血緣關係、複製器官所需要的資訊，超過辨識身份所必要的資訊；指紋會留下痕跡，曝露行蹤紀錄，因此被質疑侵犯隱私權，但大家忽略了，照片也是生物特徵的一種，加上普及的監視器，更容易被掌握行蹤。

科技日新月異，手機解鎖從密碼、指紋發展到臉部辨識，當iphone X推出臉部辨識功能時，我們更應擔心的是生物特徵被大量收集掌握在單一機構中，其所衍生的資料保全和管理，才是數位時代需共同面對的課題。

鍾佳濱指出，相較於臉部辨識，虹膜只是臉部的局部特徵，比iphoneX臉部辨識對隱私影響還小，一定要近距離攝取，通常在當事人同意情況下才會被採集。虹膜具有終生不變特質，可應用在通關辨識，協尋失蹤人口。

對於身分證可否採用虹膜辨識?內政部長葉俊榮表示，涉及隱私權、國家安全及科技管制互動是否到位問題，說不定未來科技更進步，連身分證也可取消。

鍾佳濱強調，過去沒有照片的年代，無法提供照片辨識身份，現在隨著科技進步，也應檢討使用照片的規定，10幾年前誰能想像現在每台車會安裝行車紀錄器，未來說不定每個人的手機都有虹膜辨識功能。他要求內政部徹底檢討戶籍法不合時宜的規定，為何國民還要隨身攜帶身分證?如果只是為了確認身份，是否需要提供一種更穩定、精確、對個人隱私權益侵犯最小的身份辨識方式。