＃神父的鹽
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環南市場爆出累積確診２２例，分別於５／２５有３人確診，５／３１有２人、６／６日１人、６／８日１人、６／１０日１人、６／１２日１人、６／１１日１人、６／１２日１人、６／１３日３人、６／１４日２人、６／１８日３人、６／２０日２人、６／２１日１人．
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環南市場是萬華的大型市場，或者說，是北台灣最大的家禽零批場，只要是萬華人，沒人不知道這個地方，無論是做生意的還是一般家庭，都來過這裡買菜．
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令人驚訝的是，當萬華人陷入一片恐慌之際，ＰＴＴ柯糞的反應是，「累積確診」不對，怎麼可以把５／２５日算到今天上，這是在製造恐慌，實在讓人無言．
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看來，柯糞們是把過往以來至今累計的確診數，全都算在５／２５日頭上了．
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柯文哲曾說過，確診數要看趨勢，５／２５日不過３人確診，從６月到現在，累積的２１人數字，幾乎每天都在發生，直到前天，都還有人確診，ｐｃｒ是有延遲的，這些數字，都還在通報途中．
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所以不是什麼「拿過去的數字算在今天的帳上」，而是「今天的數字跟過去一直有關連，不曾停止」，同一個地方，一直不斷出現確診數，就代表那個地方仍然有隱藏的傳播鏈，只是還沒被發現，尚未大爆發而已，神父希望，柯糞不要跟柯文哲一樣，士林長照了４８確診３死，他才學到了一課，恩，原來武漢肺炎是有潛伏期的．
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而別忘了，北市府只有在６月９日、１１日、１８日三度出動快篩隊到環南市場快篩，共篩７８０人，有２人確診，但快篩率僅占攤商工作人數２８００人的２８%．
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環南市場和北農有密切往來，原本排６梯次篩檢，剩３次，後面梯次的攤商篩不到，自治會長要求全都篩，市政府竟回「要支援打疫苗」．
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有攤商排了３次隊，才找到自己的名字，市場處的回應是，
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「快篩不是每個人都有，是攤位抽幾位出來做快篩，沒有你的名字，就自己去外面做快篩．」
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在萬華環南市場的確診趨勢，就是一直都有人確診，內部有許多隱藏感染源，ａｎｄ，柯文哲所謂以打游擊戰的方式，殲滅感染源，原來就是打到一半，跑掉，然後當作這地方沒事，他已經做完該做的事了，感染源被殲滅了．
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沒記錯的話，６／１９日，柯市府關掉了剝皮寮快篩站，黃珊珊稱「萬華已不算是熱區」、「剝皮寮將設置這段抗疫過程紀錄，讓民眾知道萬華非常努力地在這場戰役中讓疫情降下來，功不可沒！」北市府則說，「在北市不斷努力下，萬華的盛行率已經明顯下降，證明當時的決策相當正確而及時．」柯文哲親赴現場，致贈醫院和醫護感謝狀，然而，後頭斗大的紅布卻相當刺眼，「謝謝柯市長、黃副市長，剝皮寮快篩站功成身退．」不知道是要謝謝醫護，還是謝謝他們自己，彷彿萬華的疫情已經終止，防疫馬到成功，一切歌舞昇平．
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然而，同一時間，環南市場仍然出現確診，北農的群聚正在發生，然後是士林長照機構，差不多就是烈火正在熊熊燃燒時，一群人卻聚在外頭開營火晚會，他們高聲慶祝，屋內的火災已經平息了．
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這令人想起中共的防疫模式，疫情蔓延之時，馬照跑，舞照跳，當確診數不斷攀升，卻稱疫情「可防可控」，要人民「相信政府相信黨」，然後開始「武漢加油」，各種「抗疫英雄」出現，最後，直到現在，中國面對各國的質疑，居然大喊「武漢團隊應該得諾貝爾獎」．
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他們看似在激勵武漢人，同理武漢人，實際上，是在遮掩真相，逃避自己的責任，要武漢的人們擱置懷疑，相信疫情已經結束了，問題已經解決了，不准抱怨，不要有聲音，於是武漢人的痛苦和懷疑，全都隱沒在一群正能量的打氣聲之中．
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越打，越洩氣，越加油，越鬱悶，當所有人堅信問題已經不再發生，真正受苦的人，卻無法發出聲來．
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所以神父說，萬華人，不要窮到只剩下打氣加油的聲音，不要冤枉到被各種滿溢的糖蜜，堵塞自己的嘴，那不是歌頌，是毒藥．
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那不是疫苗，是安慰劑．
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不要把自己的安危，和政客的利益掛在一起，任由他們代替你說話，任由他們來詮釋你自己，儘管那可能是好聽的，看起來和你站在一起，為你打抱不平，事實上，是為了掩飾自己的錯誤．
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每一種話語，都有兩種意涵，而那背後，往往都別有深意，說著「功成身退」，其實是「功在他，資源可以撤了」，當剝皮寮撤的當下，前幾天無論在環南，還是北農，篩不到的都會叫你自己去篩，你自己去篩，去哪篩呢？去剝皮寮，然後就關門了，這顯然是第二十二條軍規，全世界沒有快篩站是只做３６天就「功德圓滿」，沒有一個確診數破千的區域是３６天後「不再是熱區」，沒有病毒還在潛伏的時候，疫情還沒穩定的時候，就說要撤走，因為「附近商家和居民認為生意受影響，連署希望遷走快篩站．」然後市府「從善如流」，這些打蛇隨棍上，就是欺民眾不懂而已．
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快篩站，就是疫情嚴重之處的眼睛，因為快篩的邏輯，就是在風險處高的地方，才準確，才能避免偽陰偽陽的問題，就算疫情緩和了一些，這個眼睛仍然必須監看著，避免再度爆發，如果為了附近人的生意，觀感，就可以當作撤掉的理由，這就好像生病的人撤掉了自己的眼睛，以為看不到，就沒有事了，為了眼前的蠅頭小利，犧牲整個萬華的安全．
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而有趣的是，剝皮寮將轉型為疫苗注射站，這是令「撤站」難以反駁的，環南市場快篩篩不到，也是因為「要支援打疫苗」，你不但不能反對，還得點頭贊同，因為打疫苗是好事阿，但是快篩還是要做啊，用好事來掩蓋壞事，一向都是柯市府的意圖．
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後來我才知道，為什麼柯文哲整天嚷嚷著要疫苗了，因為打疫苗這件事，是最沒有成本的防疫方法，什麼都沒做，就喊著「打疫苗」，好像已經做了什麼一樣，不斷的要疫苗、索取疫苗，還可以掩蓋自己製造的問題，就連北農和市場處，別人問他，有做什麼防疫措施？呃，有阿，我有爭取疫苗，出一張嘴就行了．
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此種賊頭賊腦式的防疫，上行下效，當柯文哲終於說出了新戰術，「北農爆發群聚確診，４０００人若要每週快篩可能太慢，因此全部抓去打疫苗」，稱這是「暴力處理」北市爆發士林長照機構群聚，接下來的戰略，就是「將太難處理的就先打疫苗」，把疫苗當成治療劑，這就像內射了以後才開始戴保險套一樣，疫苗產生保護力是在兩周後，就算打了再多人，也沒辦法遏止當下的傳播鏈和已經得病的感染者，當這個戰術動到了遊民身上，遊民也要優先打，就可以知道，這不是在打疫苗，而是在打麻醉劑，柯文哲施打在眾家媒體和市民腦中，產生了「阿北很會做事」的幻覺．
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打疫苗，是不能阻止當下正在傳播的病毒，只有快篩、疫調、匡列、隔離，才能阻止傳播鏈，在北農事件爆發前幾周，中央曾經要求北市府在北農設置快篩站，柯文哲的理由是「剝皮寮快篩站就在北農旁邊，所以才不設．」他說，自己是醫學專業人士，行不行他很清楚，旁邊就有快篩站，直接帶去剝皮寮做就好，沒有必要口水．
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這本身就是在吐痰，又是一個瞞天大謊，剝皮寮和北農，一個在北，一個在南，相隔將近３公里，走路要半小時以上，而你自己就說北農的人來自全台各地，請問不設快篩，走路到剝皮寮，是要給鬼篩嗎？關了以後，出事又把剝皮寮團隊調到北農去，這不是在自打臉嗎？有何專業可言？
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中共模式的防疫，並不適用於台灣．
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所謂中共模式，第一，就是口號式的防疫，無論是什麼冷區殲滅戰，熱區圍堵戰，同心圓掃描，精準疫調追殺，再給我一個月的時間台北做得到清零，這些都是在務虛，而不是務實，當市場處或北農，都開始柯文哲化了，別人問他做了什麼，他們說，我有畫同心圓阿，這就跟當初美中台三角型差不多，都是在麻痺大眾，我都處理好了，這裡已經安全了．
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於是放任著疫病不斷蔓延，傷口不停潰爛，問題不停惡化，人們卻當作沒這回事，因為他說，他已經做好了．
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近來，有一位ｓ小姐接受政論節目的訪談，她說，她媽媽在北農工作，是個派遣工，然後，突然有天，她周遭的正式員工突然都不上班了，她以為是請假，於是她向往常一樣繼續包著蔬果．
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主持人問ｓ小姐，沒有人告訴她，那些人都已經確診了嗎？ｓ小姐氣憤的說，沒有，都沒有人說，她媽媽就繼續包著蔬菜，直到有天，發燒了，她覺得很不舒服，但是包裝很大量，需要有人做，她休息一天後，又回去工作，後來真的不行了，就躺在家休息，直到她的父親有天跌倒，送到醫院，然後，父親和母親都確診了，包括她的姪女．
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她越說越氣憤，直到主持人問，她的爸媽現在怎麼樣了，她的聲音才垮了下來，說，爸爸已經過世了，十天後就過世了，然後２４小時就火化掉，也見不到最後一面．
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她的聲音很令人動容，那是從最堅強到最脆弱的那一瞬間，她說，這個病毒是專門欺負老人家的．
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她的媽媽同事確診，她並沒有被告知，等到染疫後，也沒有人來做疫調，公司也沒有一通電話過來，彷彿她媽媽不存在一樣．
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更讓人無言以對的是，她媽媽的其他同事打電話過來，說端午節可以過來拿粽子，他們才知道，原來她媽媽確診了．
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她問公司現在怎麼樣？她的同事回答，沒有什麼事發生，就像以前一樣營運著．
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就像一個巨大而無視生命的機器一般，當有人捲入齒輪縫中，它看見了，無語，然後繼續轉動，發出嘎茲嘎茲的聲響，彷彿只是捲落了一小片鐵屑一樣，這一個被包裝得好好的芭樂，這一個，被隱藏得很好的，負責供應大台北蔬果的生命線．
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台北人，這就是真相．
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同樣的情況，亦發生在台北各處，環南市場有攤商的女兒確診，父母照常去擺攤，市府沒有匡列，沒有篩檢，所幸自治會主動請他篩檢，然後他們自己消毒三天－這跟市場處說的每天都有消毒完全不同．
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這發生在６月２０日的通報，抓接觸者、篩檢、消毒，全都是民眾自己來．
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士林長照機構，６月８日出現確診者即通報，９日機構自費快篩，篩出一位確診者，衛生局僅在電話一端遙控指示．
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１２日出現第三位，１４日發現事態嚴重，開始進駐．
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荒唐的是，台北市知情後卻不做疫調、隔離、全院快篩，只有要求落實分艙分流、加強清消，事後卻指控機構隱匿，稱該機構並沒有通報、清空住民和清銷．
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他好像把自己應該做的事，直接轉嫁到對方身上，這令人想到台北市政府之前發新聞稿直接指控萬華基層醫院卸責一樣荒謬，這幾乎成為了他們的ｓｏｐ，惡人先告狀．
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他們似乎也根本忽略了他們的指令不可行，一個機構根本沒有辦法也沒有能力獨自處理一個群聚的疫情，他們好像在幻想，「恩，什麼都不做，他們自己就會變好」，他們只要像個客人一樣，在旁邊點餐提出需求就好了，分艙分流，長照機構沒有空間，分人照顧，沒有人手，接觸者需隔離，恩，去哪隔離？這些躺在病床上沒有自理能力的人誰管？這應該是公家機關要介入的事情，卻沒有積極介入處理．
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長照機構說，
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「衛生局甚至有要求長者們自己去快篩站，但長者都插管了，根本無法去快篩站，我們已經等了好多天了！」
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然後所有住民的肺，像花火一樣，被點燃，噴發，喘息，咳嗽．
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更慘的還在後頭，副市長黃姍姍居然說，「北市衛生局全面接管未耽誤任何時間，全程都有向家屬說明，開說明會，無人有任何不滿．」
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家屬出面痛斥，黃珊珊說謊，根本沒有說明會，他們很不滿．
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防疫，不能靠精神勝利法，烙的狠話一次比一次還狠，想的方法如此天馬行空，應該腳踏實地去做的，卻不必去做，柯文哲口中的每一次殲滅、殲滅、再殲滅，由副市長複頌，殲滅不了病毒，卻殲滅不少台北人．
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防疫，也不是靠自我安慰，我常說，這社會氛圍有點奇怪，不是極度悲觀，就是極度樂觀，極度悲觀以後轉變成極度樂觀，這是不正常的，引用一個瘋子當作是哲學家的話語，絲毫不查的媒體，傳遞自身自私的渴望，前幾天，還看到各大新聞台引用柯文哲的話語，說可以解封了，這是一種依據，市長說他會清零，可以開放電影院和美術館，呃，市長說，台北清零沒問題，麻煩的是同島一命，病毒會從外縣市進來．
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我說，這媒體再怎麼不正常，或想解封想瘋狂了，或是缺乏編輯台，也不用如此，諸如此類的同心圓（其實是匡列）、冷區殲滅戰（其實是疫調），熱區圍堵戰（其實是篩檢），真的不用如此不學無術，不斷地放送這些柯學名詞來說得煞有介事，愚弄大眾，做為媒體，作為市長，請試著說人話，人民聽得懂的話．
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第二種中國的防疫模式，就是剝奪你的認知，試圖掩蓋真相，使異議者、吹哨者禁聲．
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柯文哲說，他對「北農群聚」這個用法有意見，他說，北農是陸陸續續感染的，不是群聚，北農組成不僅是萬華人，還有北北基，外縣市的人，不一定是在北農感染的，不要說北農群聚感染，沒那麼嚴重．
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當我們不能說，群聚是群聚，取而代之的，就更多群聚，士林長照群聚，北藝工程群聚，環南市場群聚，群聚的概念被脅持了，群聚並不存在，如此一來，就是把群聚當日常，人們習慣各種各式各樣的群聚，就像看到小貓在街頭巷弄裡展開貓的聚會，小鳥聚在一起歌唱，那不是群聚，是美妙的交響樂，是城市的共鳴，關於病毒的和歌．
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當我們不能說，萬華是破口，很快的，整個台北都成為了破口－很不可思議的，北農、環南市場，都在萬華裡，當市長說著萬華不是破口，副市長要求別人道歉－破口消失了嗎？沒有，一個接著一個冒出來，為何？人們被鼓動否認事實，當作一種同情和維護，事實上，是被蓋布袋，在裡頭被悶殺，你要求他們做一點，恩，基本的事，他卻詫異地回答，我已經幫你制裁了污辱你的人了阿？當人們提出一點質疑和真相，他們說，你在污辱萬華．
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於是在各種群聚爆發的現在，一隻柯糞在市長臉書留言「謝謝阿北沒有拋棄萬華！」
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這是比悲傷還悲傷的故事，你的萬華不是你的萬華．
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當你不能說，「我講一個比較慚愧的，其實全國２０幾個縣市民眾，現在是一起陪雙北在坐牢．」這位市長便開始指控，病毒都是外縣市帶進來的，北農的確診者都是在外縣市感染的．
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於是北農被圍堵起來，變成不能碰觸也不能介入，不能評論也不能被認知，一種難以言喻的地帶，裡面的人惶惶不安，外面的人罵聲連連，但是那個地帶是模糊的，我們不能定義，也不能清楚裡頭發生什麼事情，因為，不嚴重．
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這不是在圍堵疫情，是在圍堵其他人的嘴．
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萬華人需要的，不是在安危傾頹之間，強迫你堅強；不是在虛弱的時候，讚嘆你功不可沒；不是在你不安之時，欺騙你一切歲月靜好．
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萬華人需要的是，不要失去自己的感知，讓自己的危機意識被麻痺，不要讓真實隨著虛偽一同腐蝕掉．
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用偽善和同情與同仇敵愾，來掩飾一群人的腐敗．
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在防疫之中，要避免的，是公正世界偏誤．
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「這個世界對我是公平的，壞事不會發生在我身上，若是別人發生了壞事，一定是他自己做了不好的事」．
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後段，會造就檢討被害者，前段，「別人的不幸不會發生在我身上」，則會造就一股莫名的自信，越到了危險的地方，越想像自己是安全的，屬於一種「擱置懷疑」．
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為了成就這種「公平」，開始對每件事展開極度樂觀的想法，於是明明處於險境之中，卻還要完成一種「我執」，做跟平常一樣的事，或者是，去做你平常根本就不會去做的事，讓自己處於風險之中，也正因為完成了這種執念，每一個僥倖的心態，都成為了對自己的公正世界感到祥和的平安符．
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越危險，越安全．
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度過每一個危險，讓自己更加危險，更感到安全，這是在測試這個世界，屬於一種極度的自私．
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我們樂觀的假定，別人總是安全的，他們有能力，可以維護自己的安全，而這份假定，並非出自於同理，而是來至於自私，對方的安全建立在必須使我優先安全的想像上，換句話說，對方是為了我們而存在的，我們主動消除了對方真正的存在．
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當你看到報紙上的市場爆發了感染，儘管你很常去，我們會在看到當下篤定的說，「不對，我一定是安全的．」因為我去的地方是他邊緣的角落，儘管爆發感染，我去的地方，也一定是幸運的不帶有病毒的角落．
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或者，我們會簡單的去否定感染，想像那並不是真的感染，事情並沒有那麼嚴重，接著，我們會去否定別人去辨識他，當有人指出感染源，我們會抓著對方的手說「不對，那個地方並沒有感染．」
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這個公正世界觀偏誤，放在個人身上，是可以理解的，放在牽涉他人福祉的公職身上，是不可理解的．
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所以，士林長照，對方通報了，但我想，「事情一定沒有那麼嚴重」，其實是「它必須不嚴重」，這是為了我自身的幻想，我堅信機構會處理的很好，他們會自己分流，分艙，他們會自己隔離，他們會自己篩檢，他們要自己出錢做ｐｃｒ，這對應的是一種幻想，「那個地方不會有病毒，不會爆發感染」，當這個幻想破滅後，對方根本沒有能力自己處理好自己，我們就會轉而破口大罵．
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北農的事件，剛開始確診１８名員工，北農說當中有所謂的「人力公司派遣員工」，不能算是台北農產的員工，他的視野，基本上就把某些人排擠出去，沒有真正的蘇格蘭人，萬一他染疫，他就不是蘇格蘭人．
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這和柯文哲將北農確診者，區分為台北／基隆／新北是一樣的，他說目前為止確診的人台北市占不到一半，新北市、基隆市的一大堆；他說，疫調時他發現跨縣市疫調是一個問題，因為感染者戶籍不在台北．
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最後得出的結論是，「因為人員感染後來到北農上班，可是其戶籍不在台北，所以在疫調時，他們發現這種跨縣市的疫調，是一個問題．」
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當他的疫調只侷限在台北，剩下的，就不關他的事，是他們自己的事，他從頭到尾，都不認為北農有爆發群聚－至於散出去會怎麼樣呢？假定他們都是安全的，他們會自己保護自己，或者不會那麼嚴重，這就是「壞事不會發生在我們身上」，採取的抉擇，當其他地方縣市拼命匡列自身和北農蔬果市場相關的對象，他卻當作這些人都不存在一樣，不屬於這裡，明明用常理來看，「擴散全台」這個更大的風險，無視，以至於產生跟正常情況完全不符合的判斷．
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環南市場也是相同的，只篩檢了３分之一的人，剩下的人呢？他們也是攤商，他們也繼續在市場，然後，仍然不斷持續出現確診，但這不重要了，我假定了「這樣就安全了」，「他們必須是安全的」，於是問題持續到現在．
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當風險存在一定的範疇，人們會正視他，測量他，並試圖解決，但當風險超過了一定的範疇，人們自然而然產生了防衛機制卻是，恩，那不會發生，我認定他是安全的，我假裝他是不用理會的，因為「去想會變得很麻煩」，「事情會變得很嚴重」，於是，採取的不是面對，而是逃避，不是行動，是停止行動，這是為了「繞過危險趨近於危險」，產生的，不理性的思維．
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當問題放著，自然會消失，隨著時間過去，就會被遺忘，直到災禍發生，徵兆開始出現，這樣不理性的思維，採取的是否定事實，或者是，責怪所有企圖破壞這個和諧想像的因子．
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當我指著每個破口，覆蓋以安全，我們下意識地認為，他會自然而然的轉變成安全，但是現實往往並非如此，問題放著不管，只會越來越大而已．
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這也是為什麼當危機尚未解除，卻想像危機不會發生，一切都很安全，沒有什麼，是比這更危險的一瞬．
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這是一座認知的棺材，而台北市長將他抬進了台北．
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神父建議，中央指揮中心，趕緊介入台北，等到棺材板打開，那就來不及了，我說的白話點，請陳時中取代柯文哲指揮台北的防疫工作．
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我想，這不只是台北人的願望，也是台北衛生局、疾管科，殷切的盼望，每個人心中都有顆大石，儘管不能說，但心理都知道答案是什麼，他們士氣嚴重低落，他們舉步維艱，他們害怕被市長臭罵，恐懼的心已經蒙蔽了他們的雙眼，綁縛了他們的行動，他們僅學著自保，回溯到避罰服從取向的嬰兒，這讓他們不敢也不願去看那些危險的地方．
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防疫是在和時間作戰，每一分每一秒，病毒都在蠢蠢欲動，稍一不慎，就是歷史的重演．
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而我們的市長，似乎回到了原點，依舊還在嘗試錯誤中學習．
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但是，這樣的學習和實驗背後，都是試圖呼吸的生命．
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請指揮中心介入台北的防疫工作，唯有如此，防疫工作才能重新啟動，萬華，台北，台灣，乃至於台北市長，才能獲得救贖，ＢＲＯＴＨＥＲ．
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施振榮／從王道談醫療品質
2018-03-08 00:28聯合報 施振榮（宏碁集團創辦人／智榮基金會董事長）

日前智榮基金會所舉辦的「二○一八龍吟趨勢論壇：無齡現在進行式」活動中，特別邀請到由競爭策略大師麥可波特創立的ＩＣＨＯＭ（國際健康照護成效測量聯盟）副總裁Dr. Charlotte Roberts來台分享最新的醫療觀念。

她指出，目前ＩＣＨＯＭ正重新定義醫療結果，必須有全球統一標準，當眼光由短期變長期，以醫療結果來衡量醫療品質，當病患的預後狀況越好，降低反覆入院與後續併發症機率，其實對醫病雙方利益更大。

從醫療結果來衡量醫療品質，這是個新概念，麥可波特從十年前即著手研究美國醫療改革，二○一二年，他結合Harvard University，Boston Consulting Group與瑞典Karolinska Institute成立ＩＣＨＯＭ（The International Consortium for Health Outcomes Measurement，國際健康照護成效測量聯盟），希望以新的醫療衡量標準做為提升醫療品質的趨動力量。

在波特與ＩＣＨＯＭ等組織的努力下，目前包括美、英等地已制定醫療品質衡量的新標準，在台灣也有來自台北榮總高齡醫學中心主任陳亮恭參與。這個新標準對於醫學界將產生重大影響，當世界各國國民平均餘命延長，健康維持一定水準，縮短躺床期，人的生活品質更好，對國家財政也好。

台灣擁有世界一流的醫療水準及健保系統，但面對這個新概念，我認為包括醫療體系與全民都應該翻轉思維，從醫療品質而非以總量來衡量，如此對台灣的醫療體系發展才有正面的影響，也才能讓台灣的醫療服務成為國際上的典範。

國際上對台灣的醫療水準評價，有的評價是世界第二，也有世界第四十五的評價，落差極大，主要是台灣在慢性病結果不理想（如糖尿病與慢性腎臟病）。但其實台灣的醫療水準不論從成本、效率或醫術的角度來看，都十分具競爭力，從八仙塵爆事件中就可看出。

目前台灣的健保制度是論件，以總額控制或以量做為健保的給付，面對這個新概念，未來如何調整，在原制度之外，再加上建立一個評估病患預後結果的新機制，進而發放獎金給醫院或醫師，一步步引導台灣的醫療朝新方向走。

此外，我也建議在現有的健保制度外，也納入自費保險的機制，讓願意為高品質醫療服務付出費用的病患，可以透過自費的機制享受到更好的醫療服務品質。

相信未來如果以醫療結果來衡量醫療品質，將會影響台灣的醫療健保產業發展，因此大家的觀念要改變，然後以健保制度加上自費保險機制讓這個新觀念可以在醫院及醫師中落實。

王道就是要創造價值，我也相信以這個新觀念及新機制，對於健保制度、自費保險機制、醫院、醫生、病患及家屬來說，都會較為利益平衡，也有助醫療品質的提升，如此對長者的餘命及生活品質都有助益，也才能讓長者樂樂活。

生死問題，不只是心跳與呼吸的問題.....

--- 生物醫學技術的進步救活了許多本來要死亡的病人，同時也延長了許多臨終病人的生命。這種延長是『延長生命』，還是『延長死亡』？如果是『延長死亡』，這種延長是否應該？如果不應該，那又應該怎麼辦』？

　　與歐美相較，台灣社會對於生命問題的冷漠，可以說幾乎已到了草菅人命的地步。原因除了整個社會上下交征利之外，更重要的是，台灣社會長期以來漠視倫理方面的教育，使得許多人大學都畢業了，還不知倫理學為何物 — 在這種情形之下，又如何能要求人們超越素樸的『公民與道德』階段，而從事成熟的道德思維反省？至於新聞媒體對於生死問題的注意，也只是零星而趕熱鬧式的。多半都是在一些具爆炸性的新聞事件發生的時候，才會作五分鐘熱度的報導。而由於相關的倫理學素養的缺乏，這些報導常常不但不能釐清問題，反而更加簡化了問題的複雜度。
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沒有「安樂死」之名的「安樂死法」──簡評2016年「病人自主權利法」（初稿）
鄭逸哲（台北大學法律學院教授）
施肇榮（執業醫師，銘傳大學法學碩士）

目錄

壹、 本文基本立場先行說明

貳、借殼上市的「病人自主權利法」立法策略
一、該法所宣稱的「病人自主權」範圍
二、「病人自主權利法」並非人人所得適用
三、製造法律適用困境的立法
四、被精心掩飾的「安樂死合法化」立法目的

參、概念錯置的「病人自主權利法」立法論述
一、自「病人自主權」虛構出「醫療拒絕『權』」
二、未能正確認識：「維生介入除去請求」屬「善終權」的行使，而非屬「醫療拒絕『權』」，也不是「生命處分權」

肆、見樹忘林的「病人自主權利法」立法偏頗
一、該法拒絕納入病患意願再度確認程序
二、該法拒絕為「協助」病患善終的醫事人員提供充分的實體法「防火牆」
三、該法拒絕司法裁定事先介入

伍、尚未施行，即有修法必要的「病人自主權利法」──代結論

本文

壹、本文基本立場先行說明

　　立法院於2015年12月18日匆促三讀通過所謂「病人自主權利法」，2016年1月6日隨即為總統所公布。本文作者就其立法過程略有參與，因而提出過若干不同意見，卻被有心或無意詆為「欠缺良知」而反對立法，因此，於評析該法之前，先行說明本文作者對該法的基本立場：
1.沒有人反對所謂「病人自主權利」，事實上也不可能反對。
2.支持就所謂「病人自主權利」的保障進行立法是一回事，不認同這部「病人自主權利法」這樣立法是另一回事。
3.不支持這部並不完善的「病人自主權利法」，不應被污名化為「『否定』病人自主權利」。
4.支持就「安樂死『合法化』」的問題進行討論，甚至也在一定範圍內支持「安樂死『合法化』」。
5.「病人自主權」和「善終權」二個概念，應徹底釐清，不該混為一談。
　　質言之，本文作者亦期待讀者先行了解所謂「病人自主權利法」究竟內容為何，而能詳細區分自己究竟是「支持就所謂『病人自主權利』和『病人善終權利』的保障進行立法」，抑或也同時「支持『病人自主權利法』就『這樣』立法」。

貳、借殼上市的「病人自主權利法」立法策略

一、該法所宣稱的「病人自主權」範圍

　　依2015年5月26日印發的立法院議案關係文書，就委員提案第17769號「案由」謂：「鑒於我國現行法律對病人醫療自主權保障未臻周延，例如『醫療法』第六十三條、第六十四條及第八十一條的告知及同意規定，病人受告知與表示同意與其他關係人相同，對病人知情選擇與決策權的保護明顯不足；在病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，現行制度下欠缺配套措施，確保病人的醫療自主權(...)擬具『病人自主權利法草案』。」
　　其所謂「病人自主權利法草案總說明」則進一步謂：「按『醫療法』第六十三條、第六十四條規定，醫療機構實施手術與中央機關規定之侵入性檢查或治療，應向病人『或』其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並經其同意，始得為之。第八十一條之病情告知對象同前二條之規定，亦為病人或其他相關人。依此，『醫療法』規定之受告知對象與做醫療決策的主體未必是病人本人，(...)剝奪病人的醫療自主權(...)。其次，在病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，現行制度也欠缺配套措施，來確保病人的醫療自主權得以實現，例如『醫療法』第六十三條與第六十四條以及『安寧緩和醫療條例』第七條等規定，當病人意識昏迷、無法清楚表達意願時，係由法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具同意書，同意書未必與病人意願相符(...)。最後，(...)目前只有特別法『安寧緩和醫療條例』賦予末期病人不施行『心肺復甦術』或『維生醫療』的權利，(...)大部分的植物人、漸凍人、重度失智症患者與罕見疾病患者都不是『末期病人』，無法適用『安寧緩和醫療條例』，(...)不當限縮病人的拒絕醫療權(…)」。
　　綜合上述，所謂「病人自主權利法」其所認為的「病人自主權」範圍應涵蓋：
1.手術及麻醉。
2.侵入性檢查治或治療。
3.病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應被告知。
4.末期病人不施行心肺復甦術或維生醫療。
5.植物人、漸凍人、重度失智症患者與罕見疾病患者「拒絕維生介入」。
　　暫且不論法律「保護」是否周延，前三者，現行的「醫療法」第63條、第64條和第81條，即分別有所規定；末期病人不施行心肺復甦術或維生醫療則已由現行的「安寧緩和醫療條例」第7條加以規定。
　　可見，所謂「病人自主權利法」最主要的目的在「新創」屬「『非』末期病人」的植物人、漸凍人、重度失智症患者與罕見疾病患者，有所謂「拒絕維生介入『權』」。

二、「病人自主權利法」並非人人所得適用

　　所謂「病人自主權利法」高舉周延保障其所謂的「病人的醫療自主權」旗幟，但依其規定，事實上有許多病人是被排除在其適用範圍之外，例如：
　　依病人「病人自主權利法」第10條第3項的規定，「醫療委任代理人於意願人意識昏迷或無法清楚表達意願時，代理意願人表達醫療意願」，依之，若病人未指定「醫療委任代理人」，或雖指定「醫療委任代理人」但無法（例如，已先於病人死亡或自己也意識昏迷或無法清楚表達意思）或拒絕表達意願時，即使其意識昏迷或無法清楚表達意願，也無「病人自主權利法」適用的可能，不是嗎？在此情況下，是否應回到「醫療法」的適用？
　　再者，就所謂「末期病人」、處於不可逆轉之昏迷狀況、永久植物人狀態、極重度失智、其他中央機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適用方法之情形者，依該法第14條第1項的規定，若未預立醫療決定者，也不適用「病人自主權利法」，除「末期病人」仍可直接回到「安寧緩和醫療條例」的適用，其他四者，就只能拖到「末期」，才有適用「安寧緩和醫療條例」而「解脫」的可能。
　　且由於「病人自主權利法」第8條第1項規定：「具有完全行為能力之人，得為預立醫療決定」，因此，未滿二十歲人，根本無適用該法第14條第1項的規定而「解脫」的可能。
　　總之，「病人自主權利法」並非人人所得適用。

三、製造法律適用困境的立法

　　沒有人否認，推動「病人自主權利法」的立法動機良善，但其欠缺足夠的法律素養，不具備立法技術的基本涵養，莽撞衝擊既有的立法體制，把「保護不足」和「欠缺保護」二者混為一談，一心只想別立於「醫療法」和「安寧緩和醫療條例」，而無視於其自身根本漏洞百出。
　　其實，關於其所謂病人就「手術及麻醉」、「侵入性檢查治或治療」和「病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應被告知」的「自主權」部分，只要就「醫療法」第63條、第64條和第81條，分別修正如下已足：
1.醫療法第63條：醫療機關實施手術，應向病人說明手術手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，由其醫療委任代理人代為表達意願；未指定醫療委任代理人或其無法或拒絕表達意願時，由其法定代理人、配偶、親屬或關係人代為表達意願。但情況緊急者，不在此限。（第一項）前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其醫療委任代理人、法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。（第二項）第一項手術同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關定之。（第三項）
2.醫療法第64條：醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療，應向病人說明，並經其同意，簽具同意書後，始得為之。病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，由其醫療委任代理人代為表達意願；未指定醫療委任代理人或其無法或拒絕表達意願時，由其法定代理人、配偶、親屬或關係人代為表達意願。但情況緊急者，不在此限。（第一項）前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，由其醫療委任代理人、法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具（第二項）。
3.醫療法第81條：醫療機構診治病人時，應向病人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，應向其醫療委任代理人為之；未指定醫療委任代理人或其無法或拒絕表達意願時，應向其法定代理人、配偶、親屬或關係人為之。
　　此外，另新增「醫療法」第81條之1關於「醫療委任人」的相關規定是必要的。
　　至於關於「末期病人不施行心肺復甦術或維生醫療」的問題，「病人自主權利法」的規定更是莫名其妙，末期病人並不當然就意識昏迷或無法清楚表達意願，但依其第14條第1項的規定，非得預立醫療決定，方有該項適用。也就是說，若末期病人事實上自行表達終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或時一部時，因其未預立醫療決定，該項即不得適用？這樣要回到「安寧緩和醫療條例」第7條的適用嗎？
　　當「病人自主權利法」號稱「目前只有特別法『安寧緩和醫療條例』賦予末期病人不施行『心肺復甦術』或『維生醫療』的權利」，究竟該項是否應限縮於「意識昏迷或無法清楚表達意願」的末期病人，未見其明。
　　在法律適用上，「病人自主權利法」和「安寧緩和醫療條例」之間究竟是怎樣的關係？就末期病人不施行「心肺復甦術」或「維生醫療」的問題來看，就能表達意願的病人應適用「安寧緩和醫療條例」，否則悖理，但就意識昏迷或無法清楚表達意願的病人，若其預立醫療決定，適用「病人自主權利法」尚無問題；若其未預立醫療決定時，是否仍得適用「安寧緩和醫療條例」呢？是否得由其最近親屬代為決定呢？如果得適用「安寧緩和醫療條例」，但「安寧緩和醫療條例」第7條第1項第1款僅規定「應由二位醫師診斷確為末期病人」，而「病人自主權利法」第14條第2項卻規定「應由二位具有相關專科醫師資格之醫師確診，並經緩和醫療團隊至少二次照會確認」，就這樣的不一致，應如何進行法律適用呢？
　　依「安寧緩和醫療條例」第7條第3項的規定，「（意識昏迷或無法清楚表達意願的病患）無最近親屬者，()經安寧緩和醫療照會後，依末期病人最大利益出具醫囑」得視為不施行心肺復甦術或維生醫療的「同意書」。如此的規定，在「病人自主權利法」施行後，究竟應如何適用？
　　依該法主要推動者楊玉欣立委辦公室的說法：「『安寧緩和醫療條例』適用的範圍與對象亦與本草案完全不同，前者規範的是末期病人，後者則以一切病人為其規範對象，兩者不能相提並論」。照這種說法，則「安寧緩和醫療條例」應屬「病人自主權利法」的「特別規定」，但實質來看，就末期病人不施行「心肺復甦術」或「維生醫療」的問題，「病人自主權利法」卻又就「安寧緩和醫療條例」所無者有諸多「特別規定」。
　　整體來看，就由於「病人自主權利法」的立法，在思考上，既無高度，也無深度，亦乏廣度，致「病人自主權利法」和「安寧緩和醫療條例」在法律適用關係上，一片混亂，令人完全搞不清二者間，究竟是「特別關係」，還是「補充關係」，甚或是極詭異的「互補關係」？
　　其實，當初若逕採「安寧緩和醫療條例」第7條如以下的「修正」方式，上述的法律適用困境，當可避免：
「不施行心肺復甦術或維生醫療，應符合下列規定：
一、由二位具有相關專科醫師資格之醫師確診，並經緩和醫療團隊至少二次照會確認。
二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。未成年人無法表達意願時，則應由法定代理人簽署意願書。
前項第一款之醫師，應具有相關專科醫師資格。
末期病人無簽署第一項第二款之意願書且意識昏迷或無法清楚表達意願時，由其醫療委任代理人依其預立醫療決定出具同意書代替之，未指定醫療委任代理人時。則由其最近親屬依其預立醫療決定出具同意書代替之，無最近親屬者，應經安寧緩和醫療照會二次後，依末期病人最大利益出具醫囑代替之。同意書或醫囑均不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。
前項最近親屬之範圍如下：
一、配偶。
二、成年子女、孫子女。
三、父母。
四、兄弟姐妹。
五、祖父母。
六、曾祖父母、曾孫子女或三親等旁系血親。
七、一親等直系姻親。
末期病人符合第一項至第四項規定不施行心肺復甦術或維生醫療之情形時，原施予之心肺復甦術或維生醫療，得予終止或撤除。
依第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，依第四項各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於不施行、終止或撤除心肺復甦術或維生醫療前以書面為之。」
　　如此，至少使意識昏迷或無法清楚表達意願末期病人，在既未預立醫療決定，亦未指定醫療委任代理人，復無最近親屬的情況下，得因「依末期病人最大利益出具醫囑」而獲得「解脫」，這不才真的是所謂「病人自主權利法」所想致力的嗎？
　　一旦，就所謂病人「手術及麻醉」、「侵入性檢查治或治療」和「病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應被告知」的問題，採前述修正「醫療法」第63條、第64條和第81條的方式；同時就關於「末期病人不施行心肺復甦術或維生醫療」的問題，採前述修正「安寧緩和醫療條例」第7條的方式，不僅使這方面的法律適用層次井然，不生法律漏洞的問題，亦使「病人自主權利法」立法推動者，更能專注於其就植物人、漸凍人、重度失智症患者與罕見疾病患者所「新創」的「拒絕維生介入『權』」，提出更完善更周延的立法草案。但終究捨此不為，令人扼腕。

四、被精心掩飾的「安樂死合法化」立法目的

　　明明有更好更簡單的立法方式可選擇，為什麼要大動干戈別立所謂「病人自主權利法」呢？要解答這個疑惑，恐怕要先看一下「病人自主權利法」的最原始草案草擬者孫效智教授，題為「安樂死的倫理反省」 一文的內容：
　　「隨著醫學科技的進步，相關問題在歐美可以說是備受矚目。問題的核心誠如中國大陸社科院的生命倫理學家邱仁宗所言：
　　『生物醫學技術的進步救活了許多本來要死亡的病人，同時也延長了許多臨終病人的生命。這種延長是『延長生命』，還是『延長死亡』？如果是『延長死亡』，這種延長是否應該？如果不應該，那又應該怎麼辦』？
　　(...)
　　與歐美相較，台灣社會對於生命問題的冷漠，可以說幾乎已到了草菅人命的地步。原因除了整個社會上下交征利之外，更重要的是，台灣社會長期以來漠視倫理方面的教育，使得許多人大學都畢業了，還不知倫理學為何物 — 在這種情形之下，又如何能要求人們超越素樸的『公民與道德』階段，而從事成熟的道德思維反省？至於新聞媒體對於生死問題的注意，也只是零星而趕熱鬧式的。多半都是在一些具爆炸性的新聞事件發生的時候，才會作五分鐘熱度的報導。而由於相關的倫理學素養的缺乏，這些報導常常不但不能釐清問題，反而更加簡化了問題的複雜度。
　　(...)
　　工業革命以後，醫學有了長足的進步，人對於生死的掌控或干預能力愈來愈大。此時人類的死亡經驗已大不同於古代。延長生命與延長死亡之間開始模糊不清。在這樣的歷史背景下，十九世紀時『安樂死』觀念便有了特殊的醫學意義，亦即藉著醫生的幫助，減輕死亡過程的痛苦。此為狹義的『安樂死』。二十世紀初，在協助死亡的意義下，減輕痛苦所引起的副作用—縮短壽命—也被納入安樂死的意義。換言之，人們此時所理解的安樂死已不只是減輕死亡過程中的痛苦，還包含了藉著醫學科技的干預，直接加速死亡的到來。
　　(...)
　　從法律上來說，各國法律基本上都反對『安樂死』，視安樂死為所謂的『受囑託殺人』或『加工自殺』，屬於殺人罪或謀殺罪。不過，在另一方面，主張『死亡權利』及『自願安樂死』的運動正方興未艾。
　　(...)
　　本文採取的安樂死定義如下：『為了消除一切痛苦而有的『作為』或『不作為』，意圖導致死亡，或作為（不作為）本身即導致死亡』。
　　(...)
　　由於這個定義相當抽象，以下再以它為基礎，做幾點說明：
　　一、上述的『安樂死』定義在理論上適用於『自殺』或『他殺』兩種情形。但在實際上，『安樂死』一詞一般是用於後者，指醫生對末期病人或傷患所施行的致死作為或不作為。依此，安樂死是『他殺』或『致死他人』。在這個意義上，安樂死不再是古希臘所謂的『好死』或『善終』的死亡狀態，而是指促成這種好死的方法。
　　(...)
關於安樂死的道德或法律評價便很難形成共識。反對者認為『安樂死』就是『蓄意殺人』或『謀殺』。支持『安樂死』者則不能接受這種看法，他們認為安樂死的目的是為了病人最大的利益，因此，把『安樂死』理解為『殺死』病人，是過份簡化而不恰當的行為認定。
　　(...)
　　近年來有關生命末期問題之倫理討論雖然有很多爭議，然而至少有一項共識是大部份學者都能接受的，那就是：不論是延長瀕死期或縮短生命（= 導致死亡）的醫療措施，原則上都不應該違背受苦者的意願。 很顯然，違背病人意願的「非自願安樂死」是不道德的。這樣的安樂死侵犯他人的生存權，傷害了近乎絕對的生命價值。
　　至於不顧一切代價去延長末期病人生命的作法，也引起不少爭議。人們覺得這樣作會妨礙有尊嚴的死亡（death withdignity）。田力克（H. Thielicke）稱之為『恐怖的仁慈』（Terror der Humanitat）。歐美各國的趨勢是制訂自然死法（Natural Death Act），並推動『生存意願預囑』成為正式的法律文書，以賦予病患在疾病末期拒絕無意義治療的權利。
　　(...)
　　一旦確定了病人的安樂死意願，而醫生客觀的診斷亦顯示：病人漫長而折磨人的死亡過程與其人性尊嚴互相衝突，那麼，不少的倫理學家會同意，此時的安樂死在道德上至少是不應該受到譴責的。不過，根據這樣的良心判斷而付諸實踐的醫生或家人，仍必須負起法律上的責任。事實上，不畏懼法律制裁的抉擇，往往才真正反映了道德的審慎程度及勇氣。
　　(...)
　　『安樂死』合法化也是一個困難的課題。荷蘭與澳洲所開的先例是否可行，就尚待進一步的觀察與歷史的檢證。此外，即使從微觀的道德角度能夠達到『安樂死在某些少數個案中的可能性』，也並不意味著從巨觀的社會角度看來，安樂死合法化是可行的。就立法技術而言，安樂死合法化是否會遇到一些不容易解決的困難，並且，這樣的立法是否會衍生出難以防堵的弊端及對法律的濫用，都有待進一步的討論。
　　(...)
　　我國的情形如何呢？醫護人員的EQ與醫德低落、社會只向錢看而賤視人命、虐待老人及兒童的大量存在、長期療養及安寧照顧的缺乏等等，在在要求我們更為審慎地面對安樂死的立法問題。」
　　綜觀全文，其所持立場是：不顧一切代價去延長「末期病人」生命的作法是妨礙有尊嚴的死亡，所以，一旦確定了病人的安樂死意願，而且醫生客觀的診斷亦顯示：病人漫長而折磨人的死亡過程時，醫師或家人應不畏懼法律制裁，對末期病人或傷患施行致死作為或不作為，這才真正反映了道德的審慎程度及勇氣。
　　雖然其仍持「末期病人」用語，但並不等同於「安寧緩和醫療條例」第3條第2款的「罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者」這樣的定義，其乃由「『近期』內病程進行至死亡已不可避免」擴張至「『漫長而折磨人』的死亡過程」。也就是說，其所謂的「末期病人」，不僅指「安寧緩和醫療條例」第3條第2款的狹義「末期病人」，更及於「病人自主權利法」第14條第1項第2款以下所規定的非屬狹義「末期病人」的「處於不可逆轉之昏迷狀況、永久植物人狀態、極重度失智、其他中央機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適用方法之情形者」。其所採的是極為廣義的「末期病人」概念。
　　由是觀之，「病人自主權利法」立法推動者，不僅要推動狹義「末期病人」的「安樂死合法化」，更要推動廣義「末期病人」的「安樂死合法化」。
　　然而，究竟是基於怎樣的考慮，在立法推動過程中，「安樂死」用語顯然有意完全被避免使用，精心被掩飾起來，而從未出現，這就要就教於「病人自主權利法」立法推動者了！
　　但很清楚看出，本來以修法方式就能「精簡」解決的問題，卻捨此不為，勞師動眾，疊床架屋，將「醫療法」第63條、第64條和第81條和「安寧緩和醫療條例」第7條既有的規定內容，復規定於「病人自主權利法」，恐怕目的就在以「病人自主權利法」之名，掩護廣義「末期病人」的「安樂死合法化」過關。

參、概念錯置的「病人自主權利法」立法論述

　　「安樂死」固然是個倫理議題，但「安樂死『合法化』」絕對是個法律議題。作為一個法律議題，絕對要回到法律的概念論述。
　　由於「病人自主權利法」立法推動者蓄意避免「安樂死」被正視討論，代之以詭異的方式，企圖將「病人自主權」和「人性尊嚴」等同起來，致其立法論述極為錯亂。
　　如本文一開始就聲明的立場，「安樂死『合法化』」不是不能討論，甚至是應該要討論的議題，但必須嚴肅將之於法律架構加以下討論：

一、自「病人自主權」虛構出「醫療拒絕『權』」

　　雖然沒有人否認「病人自主權」，但不表示其屬「絕對」的權利；其實，在「法治國」，任何權利，難以想像其是不受任何限制的！
　　舉例來說，甲割腕自殺，被緊急送醫，若立即縫合傷口，甲必然撿回一命，在此情況下，急診醫師乙得否違背「病患」甲的意願，強行醫療介入呢？這不必有什麼法律素養，依常識就可以判斷出乙當然得以為之。但這樣是否否定了「病患」甲的「病人自主」？當然是！但有侵害到其「病人自主權」嗎？並沒有！為何沒有？因為就此情況，甲根本並不具有「病人自主權」，當然就無所謂侵害「病人自主權」的問題！
　　一般被稱為「加工自殺構成要件」和「加工成重傷構成要件」的刑法第275條和第282條規定，在在否定法益持有人對自己的「生命法益」和「重大身體法益」具有「處分權」。因此，「病人自主權」的內容，依之，無論如何「原則上」不可能涉及「生命法益」和「重大身體法益」的「處分」。
　　但法律比人更聰明，在絕對否定法益持有人對其「生命法益」具有「處分權」的同時，在一定條件下，「例外」承認法益持有人對其「重大身體法益」具有「處分權」。例如，「病患」不截肢無以保命，為之施行手術而具有（共同）加工成重傷構成要件該當行為的醫事人員，法律即提供「阻卻違法的為第三人緊急避難」和「依（醫療）法律之行為」作為其「阻卻違法事由」，也因此，在此情況下，「例外」且「間接」承認法益持有人對其「重大身體法益」具有「處分權」。
　　然而，「病患」拒絕為保命而截肢，即使醫事人員違背其意願而施以手術，仍無以排除「阻卻違法的為第三人緊急避難」和「依（醫療）法律之行為」作為其「阻卻違法事由」的適用，因為此二者並不以病患「同意」為要件。
　　所以，「病人自主權」範圍，並不及於「拒絕拯救生命的醫療」，同理，也不及於「拒絕挽救重大身體法益的醫療」。充其量，只在不違背拯救生命或挽救重大身體法益的前提下，若有「這樣或那樣」的選擇方式，方有「病人自主權」可言。在此理解下，涉及「生命法益」和「重大身體法益」時，「病人自主權」只限於對於醫療方式的「選擇權」，並無所謂「醫療拒絕『權』」。
　　至於生命法益和重大身體法益陷入危險的病患未就醫，事實上「拒絕醫療」，也無關所謂「醫療拒絕『權』」，而是法律對於「自殺」或「自重傷」者無能為力，而放棄規範的問題。
　　即使因刑法將傷害罪規定為「告訴乃論」之罪，原則上尊重非屬生命法益或重大身體法益陷入危險的病患是否就醫的決定，但嚴格上來說，在法律上也僅屬「放任」，而非承認其就「輕傷害程度範圍內的身體法益」具有「醫療拒絕『權』」。否則，例如，在其輕傷害程度範圍內的身體法益有就醫必要的嬰兒，若作為其法定代理人的父母拒絕將之送醫，不就變成代為行使「權利」了？
　　因此，就其「輕傷害程度範圍內的身體法益」，或可謂病患並無「就醫義務」而「放任」之，但絕非承認其具有所謂「醫療拒絕『權』」。毋寧，涉及「輕傷害程度範圍內的身體法益」時，「病人自主權」也還是限於對醫療方式的「選擇權」，並非所謂「醫療拒絕『權』」。至於此類病患雖就醫而「拒絕醫療」，誠屬悖理；若其確有醫療必要，就醫後卻全面拒絕接受醫方的「醫療建議」而放棄醫療，在體系理解上，也還只是理解為病患並無「就醫義務」而「放任」之，但絕非承認其具有所謂「醫療拒絕『權』」，否則，還是如前例，確有醫療必要的嬰兒，作為其法定代理人的父母即得代為行使「醫療拒絕『權』」，這是荒謬的！
　　總之，我們承認「病人自主權」是一回事，並不等於我們也承認病患亦具有「醫療拒絕『權』」，前者，在原則上，根本不包括後者；至於就「輕傷害程度範圍內的身體法益」，即使認為病患並無「就醫義務」而「放任」之，那是另一回事，並非承認其具有所謂「醫療拒絕『權』」。
　　整體來說，「病人自主權」大致上就是指在「接受醫療」的前提下，對於醫療方式的「選擇權」，並無所謂「醫療拒絕『權』」。

二、未能正確認識：「維生介入除去請求」屬「善終權」的行使，而非屬「醫療拒絕『權』」，也不是「生命處分權」

　　或許有人要問，如果法律不承認病患具有「醫療拒絕『權』」，何以得依「安寧緩和醫療條例」第7條，得就「末期病人」「不施行心肺復甦術或維生醫療」？其實，嚴格說來，這是立法者對法律用語欠缺審慎或欠缺區別能力的的問題。
　　如果我們細心觀察，在立法者就「醫療法」進行立法時，其所謂「醫療」和「醫療行為」用語，恐僅指一般所謂的「『有效』醫療」，亦即對病患病情有改善可能性的「醫療行為」。即使我們一般人對「醫療」二字的初步理解也是如此吧！
　　但隨著近代醫學的快速進步，不僅對於病患病情有改善可能性的「醫療」大有發展，在此同時，其亦擁有了雖無以改善病情，卻能在一定程度上「推延死亡」的「介入能力」。一般將此種「推延死亡的醫事人員介入」，亦以脫離原始意義的「醫療」名之，稱之為「『無效』醫療」。但本文更建議以「維生介入」代之，而使之區別於以具有改善病患病情可能性的「醫療」和「醫療行為」。
　　這種非屬「『有效』醫療」，而僅具有「推延死亡」的「維生介入」，從歷史的角度來觀察，在「加工自殺構成要件」最古早創設之初是不存在的，亦即人類原始創設該構成要件時，並未預想有所謂「僅依賴『維生介入』而『推延死亡』」這種類型的「被害人」。
　　事實上，法學界長久以來，甚至數千年來，在對「死亡」這個「結果點」多所著墨時，對於近代才出現的「僅依賴『維生介入』而『推延死亡』」這種「因果進程」，是否應對「加工自殺構成要件」的適用進行範圍限縮的研究，似乎是一片空白。
　　即使，社會一般人對於是否得對「僅依賴『維生介入』而『推延死亡』」的病患以「維生介入除去」而進行「安樂死」，大概也只注專到「死」這個「點」，並未就這個「推延死亡的因果進程」或「安樂（程序）」具有足夠且充分的探討。
　　甚至，在立法過程中，本文作者詢問力推「安樂死合法化」的「病人自主權利法」立法推動者：若醫事人員就「僅依賴『維生介入』而『推延死亡』」的病患，依其意願而「除去維生介入」而致其死亡，該醫事人員是否仍犯加工自殺罪？就此，得到的竟是極為駭人的回答：「還是不法，只是不罰！」
　　本文作者不得不再追問：如果這樣還是「不法」行為，為什麼（最原始）草案第十四條規定醫療機構或醫師拒絕執行（最原始）草案第十三條病患的拔管，要加以處罰？法律可以強迫人家去做「不法」行為嗎？這太荒謬了！
　　實在令人揺頭，怎會在連基本法律立場都未搞清楚情況下，就要硬推「病人自主權利法」呢？當場，本文作者說，如果不導入「善終權」的概念，「病人自主權利法」就不可能具有其立法正當性。所幸，楊玉欣立委當場筆記，而後才於「病人自主權利法」第1條「立法目的」中出現「保障其善終權利」的規定。
　　當我們承認不僅「安寧緩和醫療條例」第7條所規定的「末期病人」，而且也承認「病人自主權利法」第14條第1項第2款以下所規定的非屬狹義「末期病人」具有「善終權」的話，若醫事人員就「僅依賴『維生介入』而『推延死亡』」的病患，依其意願而「除去維生介入」而致其死亡，則其雖實現成文的狹義「加工自殺構成要件」，但不成文的消極構成要件「病患基於『善終權』而行使其『維生介入除去請求權』」亦告實現，該醫事人員即已不具有「加工自殺構成要件該當性」。
　　當承認「維生介入除去請求」屬病患「善終權」的一部分，基於其「同意」而「加工自殺」好了！醫事人員即自始不具有「加工自殺構成要件該當性」，這樣的論述再怎樣，也比「病人自主權利法」立法推動者，紊亂法律論述層次，說什麼其「加工自殺構成要件該當行為」，又具有「阻卻違法事由」，又具有「阻卻責任事由」，而且「不罰」，來得合理且明確。
　　也就因為「維生介入除去請求」屬病患「善終權」行使的一部分，這也才能合理說明為什麼會有病患以外之人，可以在一定條件下代為請求，而非病患以外之人「處分」病患的生命。
　　將「病患基於『善終權』而行使其『維生介入除去請求權』」明確定位為加工自殺構成要件的「不成文消極構成要件」，也有助於避免將「善終權」和「生命處分權」有心或無意混為一談。
　　應知，現行法律本來就是保障「病人自主權」，但也有其自主範圍的限制，絕對不得處分自己的生命，所以，「病人自主權」並非至高無上的。法律不容自殺，也不容加工自殺！己如前述。
　　即使我們承認「病人善終權」，也不因而承認我們對自己的生命具有「處分權」。
　　「善終權」只涉及非人為「迫切」將到來的死亡，屬病人對於「進入」死亡的「方式」的選擇，「原則上」必須加以尊重，但也只在符合極嚴格的條件下。
　　質言之，「善終權」只涉及被「自然」「無法逆轉」的「迫切處分」下，病人對「尚保有」的「進入死亡方式」的選擇。全然無關「自我生命處分」──其生命是「已被自然處分」的。
　　所以，從「病人自主權」或「告知後同意」，硬拗出病人「善終權」出於其「自我生命處分權」，立論完全錯誤。基礎觀點錯誤，東拼西湊出來的法律草案，自然欠缺必要的周延性；復以，未進行大規模的影響模擬評估，實難期待其可行性。
　　本文作者絕對支持對「善終權」加速立法，但反對一廂情願的冒進立法。要處理「善終權」或「安樂死」這個問題，就不要劃錯重點，不要想訴諸所謂「病人對自己生命具有處分權」。

肆、「見樹忘林」的「病人自主權利法」立法偏頗

　　本文作者必須再度重申，對於「病人自主權利法」立法推動者認為應立法推動的方向，完全予以認同，然而終究不能把「善終立法進行的必要性」扣「善終立法版本的妥適性」混為一談！糟糕的立法，比不立法還糟糕！
　　任何立法，必然涉及多數人的「權利義務」變動，以及複雜的法律關係變遷。在推動「病人自主權利法」時，是否過度或僅著眼於廣義的「末期病人」能「簡」且「速」「好走」，只求法條快速通過，連最基本的立法用語審慎，都不考慮。舉例來說，「病人自主權利法」第9條第2項竟規定為：「意願人、二親等內之親屬至少一人及醫療委任代理人應參與前項第一款預立醫療照護諮商。經意願人同意之親屬亦得參與。但二親等內之親屬死亡、失蹤或具特殊事由時，得不參與。」　　
　　若意願人二等親內之親屬死亡或失蹤，自無參與的可能，其但書應規定為「不在此限」，方得其理，但竟以「『得』不參與」規定之，令人傻眼。
　　小者如是，該法所應追求的「死生兩安」大者，更是完全未被納入立法考慮，將來該法上路，恐會造成諸多爭議：

一、該法拒絕納入病患意願再度確認程序

　　對於廣義「末期病人」的「維生介入除去」，進行「安樂死」，是「生死大事」，不可不慎。
　　即使「病人自主權利法」有所謂「預立醫療決定」的規定，但「病人自主權利法」立法推動者顯然混淆「病患意願的『證明方法』」、「病患意願」和「病患意願的『確認』」三者。誠如一位該法立法公聽會參與者所提出的質疑：如果一個人二十歲時預立，但過了三、四十年後，當時的醫療技術大幅進步，屆時他沒有可能改變想法嗎？
　　而且「病人自主權利法」第13條規定：意願人撤回或變更預立醫療決定，「應」向中央主管機關申請更新註記，試問：若此申請正在進行中，申請人即因車禍陷入植物人狀態，又該如何適用本法？
　　甚至，如果真是那麼尊重病患意願或如此維護病患的「善終利益」，為什麼將本屬「相對明確」，但從程序法上來看也僅屬「推定」性質的「預立醫療決定」作為認定病患「善終意願」的唯一方法？未預立醫療決定者，就無「權」善終嗎？
　　再者，「病人自主權利法」立法推動者顯然根本不知道民法第1186條規定：年滿十六歲人，即具有「遺囑能力」。這表示法律認為年滿十六歲人即對「死亡」的意義具有完全的理解能力，那為什麼「病人自主權利法」第8條第1項卻依處理財產權為目的的「行為能力」，規定「具有完全行為人，得為預立醫療決定」。不是說要讓病人「善終」，才符合「人性尊嚴」嗎？那年滿十六未滿二十歲人呢？未滿十六歲人呢？他們就不必享有「人性尊嚴」嗎？

二、該法拒絕為「協助」病患善終的醫事人員提供充分的實體法「防火牆」

　　「病人自主權利法」立法推動者似乎自始就有著「廣義的『末期病人』不得『好走』，都是醫護人員強行予以『維生介入』害的」這樣的偏見，否則立法最原始草案第16條第1款不會規定：醫療機構或醫師拒絕執行（最原始草案）第十三條病患的拔管的話，「處新台幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰，並得處一個月以上一年以下停業處分或廢止其執業執照」。會出現這樣的嚴苛粗暴的草案文字，令人駭然！
　　事實上，如果病人真的想「好走」，不上醫院最快了！既然要上醫院，又要假手醫事人員「除去維生介入」而使其「善終」，就得感恩人家的「協助」，而非將之作為「代罪羊」。
　　所幸在各方批評與壓力下，該項不合情理的條文，才被刪除，而且於其第14條第2項規定「醫療機構或醫師依其專業或意願，無法執行預立醫療決定時，得不施行之」，以及其第4項規定：「醫療機構或醫師依本條規定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部，不負刑事與行政責任；因此所生之損害，除有故意或重大過失，且違反病人預立醫療決定者外，不負賠償責任。」。
　　但這項條文，是否予以「協助」病患善終的醫事人員提供充分的法律「防火牆」呢？恐怕未必！
　　醫事人員既然是依「病人自主權利法」第14條的規定撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部，當然就是依其第1項所規定的「預立醫療決定」而行之，如此，其所謂「故意或重大過失」是就何而言？其所謂「損害」又是指什麼？就「撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部」，不故意，如何行之？又如何「重大過失」為之？
　　其雖規定為「不負刑事與行政責任」，且依一般解讀，均認為醫事人員仍具有「加工自殺構成要件該當行為」，但因其屬依「病人自主權利法」第14條第1項而為之，故屬「依法律之行為」，而具有刑法第21條的「阻卻違法事由」。另外，醫療機構，一般均為「法人」，如何負刑事責任？
　　即使如此，顯然未根本將醫事人員的「醫療義務」和「善終權（行使）」的「衝突」加以消弭。如前所述，「病患基於『善終權』而行使其『維生介入除去請求權』」應明確定位為加工自殺構成要件的「消極構成要件」，這樣也有助於避免將「善終權」和「生命處分權」有心或無意混為一談。
　　因此，「病人自主權利法」第14條第4項應規定為：「醫事人員依本條規定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部，不適用刑法第二百七十五條（加工自殺）規定，醫療機構及醫事人員不負行政與民事責任」。
　　恐怕如此，才能明確將「維生介入除去」明確定位為醫事人員「醫療義務解除」後的「行為」，而為「協助」病患善終的醫事人員提供充分的實體法「防火牆」。

三、該法拒絕司法裁定事先介入

　　究諸經驗，許多廣義的「末期病人」不得「好走」，的確和家屬「不願放手」有關，但「病人自主權利法」立法推動者，或認為該法第4條第2項規定為「病人之法定代理人、配偶、親屬、醫療委任代理人或與病人有特別密切關係之人（以下統稱關係人），不得妨礙醫療機構或醫師依病人就醫療選項決定之作為」，即足以解決問題，未免過於天真。
　　事實上，這恐怕只會埋下病患「好走」後，法律紛爭不斷的根源！
「病人自主權利法」立法推動者，恐怕從未意識到，「病人自主權利法」必須從實體面和程序面均予以周詳的規定，該法的施行才有可能達到「逝者善終，存者無爭」，否則「死者已矣，生者興訟」，豈是其本意？
　　雖然，在某種程度上，就實體面似乎為「協助」病患善終的醫事人員提供了某種法律「保護」，但即使如本文如前的建議加以「強化」，也無以阻卻其陷於事後高度的「訟累」風險──即使「更後面」司法確認其不負任何刑事、行政和民事責任。
　　舉例來說，即使現在一般均認為依「病人自主權利法」第14條第1項的規定「協助」病患善終而具有「加工自殺構成要件該當行為」的醫事人員，因其行為屬「依法律之行為」，而具有刑法第21條的「阻卻違法事由」；但若病患家屬，乃至於檢察官認為其行為並不符合「病人自主權利法」第14條第1項的要件規定，依現在的「病人自主權利法」相關規定，並無以阻止告訴的提出或查偵開始，該醫事人員即至少陷於被以業務過失致死罪──乃至於殺人罪──訴追的危險。在民事程序上，亦有侵權行為鉅額損害賠償責任被請求的高度風險。
　　在立法過程中，本文作者一再提醒，多年來外國立法例即使在一定範圍內容許「安樂死」，但幾乎毫無例外，其對於醫事人員執行介入均先以司法准許裁定予以「背書」。
　　以所以必須由司法裁定事先介入，除了為「協助」病患善終的醫事人員提供充分的程序法「防火牆」，使之在相當程度上避免事後的「訟累」，而因袪除日後陷於法律訟爭的疑慮有助於提其高協助病患「善終」意願外，甚至還有其更深層的意義。
　　如前所述，「生死事大」，對於病患意願，再度確認有其必要性，這才是真正對於「人性尊嚴」的高度尊重。
　　除此之外，「安樂死」不只是單純使病患「死亡」，「死亡」是種「法律事實」，其不僅使病患的「權利能力」消滅，也形成一連串私、公法權利義務的形成、消滅和變動。
　　即使「安樂死合法化」在一定程度上應予開放，但也不能躁進為之，不顧其「道德上的風險」，例如，為了繼承法或保險法上等相關利益，或者因為經濟上或身心壓力，病患自行或在其家屬壓力下「不得已」而「預立醫療決定」。
　　凡此種種考慮，在立法過程中，本文作者一再提醒，務必納入「司法裁定事先介入」制度，但遭「病人自主權利法」立法推動者，以「沒有必要」而悍然拒絕。這種「只管自己現在好走，不顧別人將來是否好過」，甚至以個人經驗即認為「廣義的『末期病人』，『均』無例外想『安樂死』」的立場來推動「病人自主權利法」，對此，本文作者實在難以認同。

伍、尚未施行，即有修法必要的「病人自主權利法」──代結論

　　綜上所述，其實所謂「病人自主權利法」，不折不扣是部沒有「安樂死」之名的「安樂死法」。
　　誠如一位修習法律不到一年的女醫師所說：「病人自主權利法感覺有點像是…透過醫生的手跟醫療設備進行一種…折衷版的安樂死（法）」。
　　就這種關係「生死大事」的法律，在立法過程中，竟不見衛生福利部有所部版草案，許銘能次長竟僅謂「尊重立法院的決定」，既失職又失能，令人不僅感到遺憾，更感到憤怒。
　　雖然「病人自主權利法」第18條規定：「本法施行細則，由中央主管機關定之」，但在這樣支離破碎，掛一漏萬的母法下，本文作者根本對本來對之毫無信心的衛生福利部能訂出怎樣的施行細則，毫無期待，更何況其亦無以凌駕母法。
　　別的不說，就其第14條第1項第5款所謂「其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形」的病患，目前接受衛生福利部委託進行施行細則如何訂定者，即已發現根本無法依此從頭至尾由「不明確法律概念」所構成的規定來擬定施行細則，而建議採「司法裁定事先介入」制度，或有解決的可能。
　　但如前所述，「病人自主權利法」立法推動者，自始至終全然拒絕「司法裁定事先介入」，「病人自主權利法」根本欠缺「司法裁定事先介入」的規定！因此，除非對「病人自主權利法」進行修法，實在難以想像其如何順利施行。
　　所幸，「病人自主權利法」第19條規定：「本法自公布後三年施行」，因而衛福部現在要做的並不是制定施行細則，而是全面檢討此法的缺陷，趕在施行日前，再提出修法草案。否則，這樣的版本硬上路，只是災難。
　　若果真尚未施行，即先修法，孰令致之？
　　本文作者再重申，百分之百支持關於「善終」的立法，亦支持加速立法，但實在無法支持現在已通過的這個「量身訂做」而粗糙不堪的版本。誠心謙虛去檢討立法的周延性和妥當性，才符合倫理和醫學倫理的要求吧！