NUM-0Y7M5D
財富管理顧問 - 實支實付手術費用 part 4
　　
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實支實付的第三項給付費用
手術費用保險金之給付
即是針對醫療行為的手術衍生費用
常常聽到的達文西手術
既然是手術，好像該歸類在手術費
可是實際情況醫院卻常以雜費報銷
到底有哪些是手術費用，最保險的方法
當然是直接問醫師手術費用的價目表
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一樣依照保單示範條款舉例
實支實付的第三塊給付項目
手術費用保險金這一項的給付
如有興趣看全條文可點選下方連結
到第七條，手術費用保險金之給付
　　
依照條文載明簡單的說要符合三項
一、依照全民健康保險身份診療
二、住院期間發生的手術
三、同一次手術已最高項手術為主
　　
簡單的說條款的末幾頁
就會有一長串的手術名稱與表格
每一項手術名稱後面會有個％數
ＯＯ手術　ＯＯ％
這時就對照診斷書的手術名稱
手術費用保險金限額 x ＯＯ％
就會等於此次手術的最高給付限額
隨著醫療行為進步，有新型態手術
但法律有個「從新從優原則」
如果手術名稱不在表內
就改由類似程度的手術比率核算
　　
以上所說明的手術費用限額
其實在實務上，常會出現一個問題
因為住院醫療費用保險給付分三塊

每日病房費用保險金之給付
住院醫療費用保險金之給付
手術費用保險金之給付

依照收據上的各項費用拆分
手術項目自然就歸類為「手術費」
不過目前大多數的醫院很少有手術費用
幾乎都把手術相關費用弄在雜費或其他項
這就會變成一種情況
壓縮到住院費用卻用不著手術費用
當然囉，實際的狀況還是依照各案討論
如果對於手術費用相關理賠有爭議時
問題八九不離十，是因為這個部分
不過相信您的業務員會有能力處理的
　　
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參考資料
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人壽保險商業同業公會
《住院醫療費用保險單示範條款》
http://www.lia-roc.org.tw/index06/law/law115.htm
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住院醫療費用保險
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NUM-0Y7M4D。實支實付住院雜費 part 3
NUM-0Y7M3D。實支實付扣除項目 part 2
NUM-0Y7M2D。實支實付險
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#財富管理顧問
#小病有健保大病靠保險
#實支實付改善醫療品質
#您不知道而我知道的事

NUM-0Y7M4D
財富管理顧問 - 實支實付住院雜費 part 3
　　
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沒有健保房，自費升等會不會給付？
那就要看條款上是否有載明
超等住院之病房費差額這一條項目
簡單的說收據攤開來，各項費用名稱
都有各自的額度上限
但理賠肯定需要收據佐證
所以有投保住院醫療費用保險
批價過後的收據，可都是錢阿！
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昨日說明到實支實付的給付項目
小編此篇僅就示範條款來做說明
　　
每日病房費用保險金

一、超等住院之病房費差額。
二、管灌飲食以外之膳食費。
三、特別護士以外之護理費。
　　
住院醫療費用保險金

一、醫師指示用藥。
二、血液（非緊急傷病必要之輸血）。
三、掛號費及證明文件。
四、來往醫院之救護車費。
五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
　　
　　
超等住院之病房費差額
是在說明如果等不到健保房
可升等病房給付差額
依條款載明，有每日病房費用保險金
於收據上的項目即為「病房費」
　　
管灌飲食以外之膳食費
醫院所提供的膳食費，需由病人自付
且醫院所提供的餐點，多為營養師調製
針對病人的身體狀況做調整
於收據上的項目即為「伙食費」
　　
特別護士以外之護理費
表示已排除特別護士的費用
特別護士的定義為家屬為需求
自行聘用的護士，來照顧患者
因為是自主性需求，故不再理賠項目
而醫院所收取的護理費
於收據上的項目即為「護理費」
　　
條款載明，每日病房費用保險金限額內
上述的三項費用即由此項給付
依示範條款僅限醫療費用收據即可申領
所以有買實支實付，等不到健保房
自費升等病房，只要條款有該項
那即可大膽的要求升等
因為您有投保住院醫療費用保險
這本來就是提升您醫療品質的保險
此時不用更待何時？
但請記得以每日病房費用保險金為限
例如住院五日，每日病房費用上限2000
那就有 2000 x 5 = 10000 額度
如果您是選擇入住超過2000的單人病房
超過額度的部分還是得自行負擔就是
　　
而住院醫療費用保險金的項目
就看看收據上的費用項目是否可以填入了
各家醫院所開立的費用項目五花八門
這裡就不多做舉例囉～
因為超過全民健康保險給付之住院醫療費用
管它是不是五花八門的費用項目
基本上都可以塞入這一條費用
　　
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參考資料
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人壽保險商業同業公會
《住院醫療費用保險單示範條款》
http://www.lia-roc.org.tw/index06/law/law115.htm
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住院醫療費用保險
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NUM-0Y7M3D。實支實付扣除項目 part 2
NUM-0Y7M2D。實支實付險
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#實支實付改善醫療品質
#您不知道而我知道的事

簡單來說，民眾住院所採取的給付方式，分為除「健保給付」、「非健保給付」，以及「差額給付」作法（健保身分下之差額給付）。而差額給付也仍舊是採取「健保身份」的給付方式，並不等於「非健保給付」。所以，民眾在購買實支實付型醫療險住院治療，並採取「差額給付」時，並不會受到「非健保身份理賠需打折」的影響～

【選擇差額自費，健保身分不受影響】
⏏ 健保署範本：http://goo.gl/2jJZoz

⎈⎈⎈⎈⎈

⌭ 住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）第8條規定：http://goo.gl/uHszxZ

『第五條至第七條之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療；或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付之各項費用之○○％（不得低於65%）給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。』

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⇞ 實支實付型醫療險，什麼情況可能打折給付？ ⇞

❶不以全民健康保險之保險對象身分（非健保身分）

❷前往不具有全民健康保險之醫院（非特約機構）

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⏅分析：

依據「全民健康保險辦理自付差額特殊材料之作業原則」規定：http://goo.gl/sbR4ML，『"保險對象得於經保險醫事服務機構之醫師認定有醫療上需要時", 選用保險人定有給付上限之特材,並自付其差額。』可見差額自付（差額自費），仍符合醫師認為有醫療上的必要性。

可得知除「健保給付」、「非健保給付」外，實務上存在「差額給付」作法（健保身分下之差額給付）。

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⇞ 自費是否導致實支實付型醫療險打折理賠？ ⇞

→「差額自費」的情況下，因不影響健保身分，所以不影響實支實付型之醫療理賠。如果一開始就採「非健保身分」就醫，由於醫療的必要性部分，無法確定是否經過醫師認定或健保署把關，商業保險理賠或許會產生爭議。