『藥物濃度稀釋-2』

礙於篇幅，我們繼續昨天的話題。

昨天留言區有個留言很好笑，但也很寫實。

▍一個粉絲朋友留言：『麻醉科就是一個稀釋地獄啊，萬藥皆稀釋。』

她說的沒錯，這是很多人的習慣，包含我。

1毫升10mg的嗎啡習慣稀釋成10毫升，每毫升1mg。
一毫升的配西汀50mg習慣稀釋成5毫升，每毫升10mg。

更別提各種升壓劑強心劑的稀釋，還有小兒麻醉的藥物稀釋，更是一整個複雜又容易出錯。

▍除了麻醉醫師之外，其他科別的醫師可能沒有那麼多的機會需要親自去稀釋藥物。

但對麻醉醫師來說，抽藥、備藥、稀釋，真的是日常生活的一部分。

所以我們深知越多次繁瑣的抽藥和稀釋，就有機會造成人為疏失。

#最好的避免方式，#就是不要稀釋藥物，最好可以是像高端疫苗單次使用單人份的欲填藥物空針。

▍BNT疫苗的稀釋真的是一個很容易出錯的過程：

『0.45cc + 1.8cc = 2.25cc，再抽取0.3cc』

非整數的稀釋量，非整數的抽取量，在我身為一個天天在親手抽藥、備藥的麻醉科醫師來看，真的會覺得很可怕。

每次我一個病人只抽一人份就算了，面對快打站，一次同時幾千份的藥物，真的不會出錯嗎？

▍BNT疫苗在很多國家都發生過稀釋造成的問題了，德國甚至發生了護理師，疑似故意用生理食鹽水代替疫苗，造成八千多個人只打了生理食鹽水。

（2020.12.29 德國）8名照服員意外被打了未稀釋的五倍劑量。

（2021.2.7新加坡）負責稀釋疫苗的員工被叫去處理其他事，另一名員工以為疫苗稀釋好了，誤打了五倍劑量。

（2021.6.2日本）準備六瓶疫苗要打三十人，結果打到第六人的時候發現六瓶都用完了，才驚覺沒稀釋。

（2021.6.8西班牙）八人被打了沒稀釋的疫苗。

（2021.6.15南韓）誤把剩餘疫苗當成剛開瓶，所以再次稀釋，六名士兵被施打了幾乎沒有疫苗成份的食鹽水，但因為無法釐清施打的士兵身份，最後同批21人只好再次接種。

如果連工作作風謹慎的日本人都出錯了，是不是這個流程真的很不安全。

事實上，真實世界裡BNT的狀況，多到美國CDC還專門提出接種錯誤的應對攻略。(如附圖)

▍不是只有稀釋的問題，ＢＮＴ要求不能搖晃，你確定運輸過程中都沒有發生搖晃嗎？泡製過程中都沒有搖晃到嗎？

BNT要求嚴格的零下七十度冷鏈保存，中間失溫了容易發現嗎？

稀釋前要把藥瓶上下反轉10次，加入食鹽水後，再上下反轉10次，過程真的都沒有搖晃到嗎？如果不搖晃，是否內容物和稀釋液真的能混合均勻？一切的一切都很謎。

▍#疫苗的門檻比較：
📌需要稀釋的疫苗：只有BNT
📌不可以搖晃的疫苗：莫德納、BNT
📌保存溫度
AZ、高端：2-8度
莫德納：-20度
BNT：-70度
📌抽取量
AZ：0.5cc
莫德納：0.5cc
BNT：0.3cc
高端：單次預填充劑型免抽藥
📌抽藥後保存期限
AZ：48小時
莫德納：19小時
BNT：6小時

就算是被政治操作神化的神藥BNT，我一直都不想去寫這些，是因為我不想看到民眾恐慌，降低疫苗施打率。

但BNT如此複雜的流程和條件限制，出了意外之後，民粹卻一直去責難第一線的護理師，去攻擊恩主公醫院，甚至牽連到無辜的藥師？

我想真的是需要個人好好解釋這些事情，真的不需要獵巫。

改善病安的精神就是：要檢討的是流程，不是個人。

▍我個人關於流程的粗淺想法是
📌把稀釋、抽藥、和施打的人分開。

📌同一天的稀釋由固定的人負責，稀釋完的藥瓶加上明顯的貼紙做記號，然後整批送去給抽藥的人。

📌抽藥也是由固定的人負責，抽好的藥物空針整批送去給施打的人。

也希望指揮中心的專家們可以想出更好更防呆的流程。

越單純簡化的流程，才能最大的程度避免失誤。

如果可以把每個人都預設成笨蛋，然後設計出即便是笨蛋也不會出錯的流程，那才是最好的防呆。

⚠️ 學習歷程檔案出包！學子未來怎能重來？

新課綱上路兩年多，針對教育部推出的「#學習歷程檔案」，虹安過去曾多次質詢，包括學習歷程檔案的內容設計以及上傳形式，過去都曾發生需要檢討或是系統當機的問題，恐怕影響學生的未來入學申請。

沒想到這次出現更嚴重的狀況，今日傳出新北市多達6校學生在九月初上傳的學習歷程檔案消失，多達2400位學生的學習歷程檔案恐難救回？教育部甚至表示，初步評估影響81校、7854名學生、資料2萬5210件！

1⃣️人為疏失？硬碟設定問題？

問題發生的原因，主要在於受委託的外部大學研究團隊，在將這些學校使用的學習歷程公版模組，配合資通安全管理法的規定「向上集中」、逐步搬移到新機房內虛擬主機的過程當中，竟有3台硬碟設定失誤，導致系統重新開機後硬碟被還原。

這方面是否涉及人為操作疏失？都應該追查清楚。

2⃣️確認是否有補救機制，可以重新上傳嗎？

雖然委外廠商正全力救援硬碟資料，初步了解資料硬碟並未損壞，硬碟中的相關檔案或許有機會回復，應該不至於造成永久性的傷害。教育部也逐步通知各校，如有異常可以試著重新上傳檔案。

3⃣️教育部外包學習歷程檔案可檢討之處？

從這次的事件，我們發現幾個問題：

✏️ 把學習檔案歷程管理責任外包的合理與必要性：
如這次受波及的學校當中，有些學校是使用地方教育局自建的校務系統，有完整備份而得以倖免於難。教育部當初將學習歷程外包的決策，以及委託的過程，是否有檢討空間？

外包廠商的系統，撇除人為疏失的部分，系統防護或防呆層級是否足夠？硬碟設定錯誤，這是資料備份最低級的錯誤，那更重要、更高層次的資安問題呢？

✏️ 重新上傳的有效性：
有受害學校的老師擔心，即便可以重新上傳檔案，如果學生端並未保存檔案或資料，又該如何補救？實務面來說，新學期開學後科目老師如果換人，非原本授課老師，又該如何協助學生認證學習檔案？

✏️ 學子人生的不可回復性：
在大學招生委員會聯合會網站的「多元入學方案」（111學年度起適用）網頁中，明列「學習歷程檔案」將被列為各校系重視的招生參考。學生如此重要的人生歷程與學習軌跡，教育部採用外包出事又無力把關，只能事後亡羊補牢，影響學子未來申請推甄，人生心血損失，誰賠的起？

儘管國教署表示將特別提供各校受影響的學生清冊，由校方協助檢視及重傳資料，不會影響學生升學權益。但經歷這場風波，又有多少學生與家長敢於信任學習歷程檔案、相信教育部？

✏️ 此事件一出，馬上有人質疑為何沒有異地備份的配套措施，甚至有家長希望申請國賠。教育部雖然迅速提出改進措施、承諾依契約規定追究廠商責任。但整起事件的完整發生過程，以及如何再預防此類情況發生，教育部應於立法院教文委員會專案報告提出檢討改進，並公開向學生家長說明。

4⃣️重新檢視「學習歷程檔案」的必要性：

在「學習歷程」的概念推出之初，外界早就多有批評，無論是決策、策略與執行面都十分粗糙，特別是與基層情況完全脫節。

當有部分學校開不出課或開課不足，造成學生修不到課，在「學習歷程檔案」上，自然就無法呈現學生真正的學習軌跡和興趣。城鄉資源落差的問題，在此一覽無遺。

這次意外的最大意義，是大家對「學習歷程」的公信力已經幾乎喪失。即便最後資料可以救回，其公信力也已無法挽回。資料既然可能喪失，當然也可以被侵入、被竄改、甚至被販賣，還有多少學校科系願意採用學習歷程做入學參考？國教署最後「不影響升學權益」的挽救措施，更是壓倒「學習歷程」的最後一根稻草。

這次的意外發生，可能對諸多學子的未來人生造成無可修復的影響，教育部應該痛定思痛，徹底改正過失，不要讓錯誤的教育配套措施毀了孩子的未來！

日前，位於核二廠的二號機組跳機，根據台電對外說法，是一張旋轉椅觸碰到保護蓋，致使主蒸汽隔離閥關閉引發跳機意外。
　
昨（10）日，時代力量立法委員立法委員 陳椒華與立法委員邱顯智辦公室助理，參加由立法院經濟委員會安排，至核能二廠聽取經濟部與台電說明「旋轉椅誤觸開關核安事件」。
　
根據台電說明，整起事件起因是運轉員配合當天清潔人員清潔需求，移動座椅，座椅椅背因此誤觸開關外層保護罩、保護罩撥動開關，導致整組二號機跳停。事發後，台電已把旋轉椅用金屬片固定在原地，並另加裝紅外線入侵感應儀。
　　
針對台電說法，時代力量提出下列質疑：
　
1.開關設計無防呆機制，導致一張旋轉椅就能影響核電的荒謬錯誤

從國外核電廠主控制室的照片可看到，控制閥側的工作人員，通常會以站立辦公或使用無法滑動的座椅，但台灣的核電廠卻使用旋轉椅，進而導致一張椅子讓機組跳機的離譜事件。
　
更進一步的說，真正該改善的，不只是拆椅子輪子，也不是在開關上面的蓋子加上磁吸，而是開關本身的設計，應該採用具防呆設計的開關，避免任何形式的誤觸可能。

2.現場設置錄影器卻沒有錄影，理由竟是維護員工隱私?

昨日現場有多位委員要求台電公布監視器錄影，以還原事發經過。然而，台電表示控制室中的監視器僅供「即時監控」，沒有錄影畫面。而立委追問為何沒有錄影畫面時，台電以維護員工隱私為由，並沒有錄影。

針對這起事故，台電董事長楊偉甫表示這是「最低級的錯誤」，會痛定思痛，全盤檢討。既然如此，請台電通盤檢討電力系系統的系統性缺失，別再讓這種荒唐至極的錯誤再度出現。
　
時代力量要強調，近年來多起跳電導致全台大停電的意外，事後調查都和 ＃人為疏失 相關，這凸顯了整體電力系統的系統性缺失亟待檢討，而核電更是最禁不起錯誤的能源，應該用最高的標準看待。請台電盡快進行相關問題的盤點，讓國人擁有穩定、安全的供電。