【無論如河女工日記】

和時間賽跑的護理！

我們受到河親的請託，到她的重病友人家進行居家護理，洪太太是一位四十多歲胰臟癌末期患者，正值壯年的她罹癌一年多，做了2個療程的化療，但成效不佳。因為腫瘤壓迫膽道，導致膽道阻塞，已在膽道附近陸續放了4支支架，身體不適到醫院求助，發現膽道又受壓迫，醫師強烈建議她插管引流膽汁。

胰臟癌加上轉移至腹腔，洪太太常常痛到無法入睡，知道自己的時間不多，原先疼痛沒有解決，再插管引流只是額外承受侵入性療法的痛苦，她很勇敢地接受生命已走到盡頭的事實，但醫生不斷表示不插管會更嚴重，反覆詢問洪太太與家屬確定不要插管嗎?

醫生的建議讓她很不安，擔心是否做錯決定，在急診熬了10幾個小時，洪太太最後決定聽從內心聲音，只求醫生協助減緩疼痛，堅持用緩和療護取代無效醫療，想要在家裡有尊嚴地離開。

我們初到案家時正值過年前夕，洪太太的兒子與外婆關係非常緊密，幾年前外婆於年節期間過世，尚未釋懷的兒子又要面臨洪太太病危，因此洪太太希望至少能撐完過年。

一邊傾聽洪太太的擔憂，一方面與他們討論後續照護方向，女工協助全家進一步了解不急救意願書(DNR)及預立醫療決定書(AD)，家屬雖有共識不再做積極治療，但不捨之情仍在，全職家庭主婦的她用心陪伴兒子成長，一想到不能陪伴摯愛的家人，全家人都籠罩在愁雲慘霧之中。女工除了引導母子把內心的情感表達出來，洪太太也對河親(好友)說出感謝與愛，容許淚水宣洩，擁抱彼此一同承受著生離死別的重量。

癌症轉移至腹腔所延伸的疼痛，對病人而言像是一波又一波的苦難浪潮，常常是一處疼痛尚未解決，另一處的折磨又要開始。她服用了許多高劑量的嗎啡類止痛藥(藥水類、膠囊類)，身上也貼了2片類鴉片類止痛貼片。多種高劑量的止痛藥卻無法止住腹腔腫瘤壓迫的疼痛感，常常半夜疼得死去活來，需要家屬一起用力壓住腹腔幾個小時，以撐過那巨大痛襲，全家都身心俱疲。

我們檢視所服藥物，發現普拿疼用來減緩腹腔腫瘤的疼痛，意外地效果不錯。但因醫囑為prn(需要時給予)，無法準確掌握最佳服用時間。我們畫了表格，協助記錄吃止痛藥的時間及疼痛的頻率，有效地緩解了疼痛。另外洪太太很喜歡泡澡，但自從貼了止痛貼片，藥師吩咐泡澡會讓藥效作用太快，因此就再也不敢泡澡。衛教她可在止痛貼片更換的當晚，先泡澡後再更換貼片，洪太太得以享受泡澡的愉悅，讓疼痛緊繃的身體能獲得舒緩。

協助個案平安過完年後，無論如河團隊在居護所個案討論會上，發現如果按照健保收案標準，這個個案沒有管路又來不及進入安寧的收案流程，很可能會被健保局核刪。面對癌症，以病人與照顧者為中心，當治療不再是唯一重點，協助病人和家屬理解並接受「死亡」，才能做出適當的照護決策以維護臨終尊嚴，是我們想要實踐的護理核心價值。問題是這一切配套措施，台灣政策都還不完整，做為專業處境中的行動者，無論如河無法等到條件俱足再接案，因為許多病人都沒有時間了。

由於胰臟腫瘤不易查覺病徵，惡性程度高，發現時通常已是末期，加上疼痛指數相當高，因此被為稱為癌中之王。為了對抗這個大魔王，我們找了有中醫背景的居家醫師陳乾原到府評估與針灸、又帶著足部按摩師、長期在書店駐店服務，擁有心理專業背景的芳療師朱瑩琪與Fanna等人，組成客製化的跨專業團隊，以協助緩解病患的病苦不適。其中下肢水腫嚴重，非常難對付。忘不了那天，帶著芳療師到案家，家屬已經試過各種方法仍無法緩解病人痛苦，洪太太的母親含著淚水焦急在門口等著我們的畫面。

在二位芳療師的精心調配精油加上按摩，水腫情形有明顯消退，但病人身體器官已逐漸衰竭，推散消腫的水份又會慢慢聚集，這像是一場拉鋸賽，回想起來，這是最後一場生命搏鬥的預告。全程書店女工雅鈴握著洪太太的手，陪伴她度過整個療程。結束時她明顯氣色好很多，本來氣若游絲的她，竟然突然精氣神俱足地大聲叨唸了一下小孩，前後差異之大，把我們嚇了一跳。

芳療護理那天是星期三，離開時我們約好了下週三再去一次，沒多久收到病人來訊，希望我們能夠提早去。芳療師的時間喬不攏，女工一號跟三號都想著抽空幫病人做淋巴按摩，但星期四那天恰巧是女工到性好門診上工的日子，往往回到家都已經將近半夜。

忙碌的我們，從中心綜合醫院回淡水沒多久，查覺外面正在起風，氣溫突然驟降，掛念著洪太太不知道身體是否禁得住時，竟然淡水大停電，大半個淡水地區停了兩個小時之久，我們因停電早早強迫關機睡覺，連澡都沒辦法洗。

醒來後，收到家屬傳來病人昨晚過世的消息，昨晚的惦記與不安有了答案，原來昨晚的停電，正好是洪太太離苦得樂之時。參加告別式時，家屬說很感謝我們與團隊協助，讓他們面對病苦與死亡不再那麼無助與恐懼。

胰臟癌的發生率及死亡率逐年增加，是目前致死率相當高的癌症，如果出現上腹痛、背痛、不明原因體重減輕、黃疸、食慾不振，要特別當心，由於胰臟在胃的後方，會增加臨床上鑑別診斷的困難度，千萬要提高警覺。糖尿病與曾有胰臟炎病史都是高危險群，尤其是50歲後突發糖尿病要特別小心，希望大家平日注意健康，以求早期發現早期治療啊。

陪伴著洪太太經歷這個生死大關之後，女工阿勇最近常腹瀉且無故發燒，除了看醫生多休息，我們一起協助她把這個過程書寫下來，她最近身心狀況好多了。照護他人的同時，書寫也是一種對助人工作經驗的梳理與療癒。這是一場和時間賽跑的居家護理，我們還想做更多，但無常現形時，只能帶著遺憾在心裡，收起我們的悲傷，感謝洪太太讓我們陪著她走過人生的最後風景。

2021.03.05
今天一早我們從彰化出發到高雄看中醫
只要有一點希望的 改善的 舒緩的 我們都努力嘗試
因為我們知道...
雞堡也很努力著
/
不做手術這個決定後
我們用著積極樂觀的態度心情帶著雞堡下高雄看中醫
醫生掃了超音波也告訴我們
雞堡現在除了已知的條件外有腹水 腹腔發炎
也不建議開刀
目前只能給予抗生素看能不能有體力恢復
並且給了利尿及尿道鬆弛
目的是如果最壞的狀況（膀胱腫瘤破洞)
不會因為積滿膀胱而讓尿隨著破洞流至體內
腫瘤跟膀胱中間也有一層水
即使條件再嚴峻
卻也給了我們一絲的希望
/
晚上我們再度回到熟悉的醫生那門診
想說還是得讓主治醫師對比一下兩天的超音波狀況
等待門診的同時，雞堡雖然體力不是太好
但還會抬頭喵個幾聲
而且是好宏亮好宏亮的那種
除了水和主食罐用針筒餵食外
以雞堡的狀態下都還能自己舔食肉泥
太過動到她的時候
也有體力生氣
一直讓我們覺得雞堡的狀態應該保持不錯
姊姊也時不時的幫雞堡做IET
試圖讓雞堡能移除許多不需要的情緒及不安
我們總是一直與時間賽跑著...

但超音波檢查的結果看到的是
跟昨日比腹水的狀況更嚴重了
連肝臟旁也開始有些水
甚至水的顯示看起來有些混濁
也就是這些發炎的器官的組織液滲漏
也因爲進食量還是太少
所以黃疸更為嚴重
不僅肚子 連同耳朵 眼白
都能明顯看出黃疸跡象
但醫生驚訝的是雞堡還願意進食
因為高雄中醫給過口服藥物
包括抗生素 止痛藥
醫生這邊也只能給予皮下點滴
減緩因爲喝水量突然變少而脫水的狀況
雖然所有的數據顯示都不是很樂觀
我們也都沒時間太過悲傷
/
目前調整的方案除了用藥外
也使用了貓友推薦的藻康留
試圖補充一些營養讓雞堡更有體力
兩個小時餵食一次主食罐和水
因為雞堡還願意進食進水的狀態
一直給我們很大的勇氣繼續努力著
從醫院回來後我們直接把她放到三樓靜養的房間
但雞堡一直試圖想到樓下去看看
所以昨晚讓她在樓下待了好一陣子...再抱她回房休息
/
值得分享的是
一開始投藥的時候不是特別順利
膠囊必須準確的彈入
但不像以往 屢屢失敗
又很怕雞堡吞嚥困難
在沒有辦法的情形下只好把膠囊打開加水試圖用針筒餵食
一方面又怕藥物太苦爾泡泡
值得一提的是 想說中藥應該很苦雞堡會無法接受
沒想到雞堡咕嚕咕嚕的就把兑水的中藥喝完
姊姊才想起學動物溝通時老師提到
通常家裡的老大的喜好都跟家長一樣喔～
對 我怎麼沒想到自己就是喜歡中藥味的那一個
難怪雞堡完全能接受
她真的很棒
是全世界最棒的小貓咪

靜養的房間也因爲她喜歡安靜而搬進姐姐平常作動溝的工作溫馨小房間
雞堡也會在鹽燈前呼嚕嚕
雖然一直換位置睡
但至少在小房間內
範圍小溫度可以比較好控制著
/
另外想跟大家分享的是愛心圖畫是2021.03.05出院當晚回家後的半夜
給雞堡畫的愛心能量畫
邊用著紅色畫小愛心邊跟雞堡說姊姊送愛心給你
我們一起加油 一起變好
突然接收到雞堡說想要很多顏色的訊息
然後就加了好多好多顏色
直接聯想到的都是以前念書的時候 雞堡陪姊姊創作的過程
後來雞堡說好想要水藍色
而且要大顆大顆愛心
邊畫邊眼角泛淚
原來雞堡跟姊姊一樣
好喜歡水藍色....
姊姊的作品 確實都出現大量鮮豔的色彩而且最喜歡用的就是水藍、天藍、土耳其藍...
/
最後兩張是姊姊在車上幫雞堡施作IET時拍到的能量(使用付費app拍攝）
一張是施作到脖子頸部的時候拍到的亮光
一張是施做後拍到的光點
/
這幾天實在一下子發生太多事
雖然姊姊一直很想記錄些什麼
兩個小時自動醒來餵食
體力實在有限
稍早爬起來餵食外加幫雞堡施做IET
現在才有體力回想一下
感謝大家的加油打氣
大家的祝福及鼓勵我們都收到了
無法一一回覆各位
這次就記錄到這邊
我們還是抱持著很大很大的希望！！！
加油 雞堡小寶貝！！！

#香雞堡 #香雞堡是貓

*留言處與粉粉分享呼嚕嚕影片

【月經很多，到底是什麼樣的問題？】​
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月經很多，也是很多女性朋友常問到的月經問題。​
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但首先我們要知道「月經很多」，是一個比較抽象的觀念。​
​
有些人說的月經多是很集中在幾天之內量很大，有些人說的月經多是指滴滴答答拖很多天收不乾淨，有些人說的月經多指的是在月經之間又會有出血現象。​
​
因此我們在門診詢問一定要特別仔細，​
看看是屬於哪一種「月經很多」的情形。​
​
要注意，今天講的「月經很多」​
並非指醫學上的診斷-Menorrhagia（經血過多）。​
​
而是門診患者口語上「自述覺得自己月經很多的情況」。​
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以下是幾種「月經很多」的類型：​
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1. 行經期量大、收尾正常​
2. 行經期量大、收尾較長​
3. 行經期量平、收尾點滴​
4. 行經期量少、經間出血​
5. 行經期量少、經前出血​
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▍行經期量大、收尾正常​
​
這種情況常見在正常年輕女生，​
內分泌正常、子宮內膜厚度充足，​
因此月經量會集中較多。​
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而雖然月經行經期量多，但大多可以俐落收尾，當經量轉少後，可在1-2天內收乾淨。​
​
月經天生的量多量少，本來就有先天差異，不用跟別人比較。​
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應該要和過去自己長時間的月經狀態做對照比較。​
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如果有突然性月經量明顯的變化，​
就需要特別注意或就診。​
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▍行經期量大、收尾較長​
​
通常這類屬於子宮體有發生增生性問題。​
像是子宮肌瘤、肌腺症、內膜瘜肉⋯各種增生現象。​
​
另外也需要擔心比較麻煩的惡性腫瘤問題，因此建議可以安排超音波檢查一下！​
​
這些異常增生，會導致在行經期的月經量較大，同時行經期的最後，子宮不易收縮止血，出現持續月經量多的情形。​
​
​
▍行經期量平、收尾點滴​
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行經量較正常，因此可以認為子宮內膜是有正常增厚代謝的現象。​
​
大多屬於單純性收尾不乾淨的問題，常見於產後婦女，尤其剖腹產之後可能造成子宮內壁疤痕組織，造成月經收不乾淨。​
​
再來則是卵巢功能較差的情況也可能導致。​
​
因為卵巢在濾泡期（行經期最後）反應不佳，導致子宮內膜癒合、增厚速度太慢，內膜太薄而不穩定，於是也會觀察到滴滴答答的情形。​
​
​
▍行經期量少、經間出血​
​
大多有排卵失調問題，少部分可能有子宮內層結構問題（如肌腺症或內膜瘜肉）。​
​
卵巢功能不佳、排卵失調⋯種種內分泌因素，都可能導致在非行經期間出現「雌激素不穩定」的情形。​
​
當身體的雌激素變化太劇烈，便可能造成子宮內膜出現「雌激素撤退性出血」，於是便在非月經期也會看到出血現象。​
​
但並不是所有經間期出血都屬於異常，​
有些人體質敏感、在排卵期前後都可能出現淡粉紅色、淺咖啡色出血。​
​
只要沒有持續出血超過3天，或是轉變成量多類似月經的狀態，則屬於正常情況可以觀察就好。​
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較嚴重的經間出血，可能演變成「月經二至」，也就是一個月來兩次月經的情況。​
​
這種情況被稱為「子宮功能失調性出血」（DUB)。這就屬於比較複雜的問題。​
​
另外，像某些多囊性卵巢患者也很容易出現月經一直來的情況。（但可能都是無排卵性出血）​
​
​
▍行經期量少、經前出血​
​
和上一個類型相似，行經期量少表示子宮內膜偏薄、增厚不足，可能與排卵失調有關。​
​
經前出血是很典型的黃體功能不足、提早衰退的表現。​
​
而黃體功能是由卵巢機能、卵泡健康、身體狀態所決定，因此也是屬於排卵功能失調問題。​
​
所謂「黃體」是卵巢在排卵之後所形成的狀態。​
​
當卵巢排卵形成黃體之後，便會製造黃體素以穩定子宮內膜持續增厚。​
​
一但黃體衰退，內膜便會崩解、形成月經出血，因此月經開始出血的時間點與黃體衰退的時間有直接的關係。​
​
當黃體提早衰退，月經便會提前報到。​
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有些女生黃體功能不好，便有可能在預測的月經時間之前就開始點滴出血，一直拖到收尾可能超過10天以上。​
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很多人會說​
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「啊妳這個月經來很多，​
就是火氣大不能喝四物湯！」​
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「啊妳這個月經來很多，​
就是氣血虛應該要喝四物湯！」​
​
沒有，事情大部分沒有這麼單純好嗎？​
所以請大家還是交給專業中醫師判斷！​
​
關於「月經很多」，​
其實是一個非常龐大複雜的問題。​
（嚴格診斷真的要再細分）​
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可能是結構上問題導致，​
也可能是內分泌失調導致。​
更有可能是幾個問題複合形成。​
（像我有個患者合併多囊加上子宮肌腺症，月經表現就會很不一樣）​
​
上面的分類只是初步概念而已。​
​
臨床上有很多「例外事件」，​
症狀表現可能不一定會像上面提到的分類這麼單純。​
​
因此建議如果看到自己有上述幾種月經失調的問題（或者不知道自己屬於哪種月經失調），請務必找專業醫師進行詳細診斷治療喔！​
​
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#文章歡迎分享轉貼喔​
#趕快貼給週遭的朋友​
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#會讓月經變多的原因其實也不少​
#建議一定要找專業醫師診斷治療​
#詳細症狀詢問與體質判斷很重要​
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#陳家駒中醫師​
#門診不能說的事​
#京水堂中醫診所​
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多囊調經｜婦科不孕｜體態控制​
內科雜症｜皮膚疾患｜疼痛治療​
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診所地址：台北市南京西路22號（捷運中山站）​
聯絡電話：02-2558-5592

★★★★記憶減退、心臟衰竭，小貧血釀成大危機？！★★★★
貧血症狀不只是容易頭暈、臉色蒼白而已，狂掉髮、容易忘東忘西，竟然也是貧血惹的禍？可別以為貧血是女性專利，男性貧血的案例也不少，特別是對65歲以上長者來說，貧血更是常見的健康威脅。根據估計，國人平均每10人就有1人有貧血，只是大多數人有貧血，卻不自知。怎麼知道自己是否有貧血？ 要怎麼補才有效？播出日期：2017/11/05

★節目來賓★
【北醫血液腫瘤科主任 戴承正】
【澄清醫院營養醫學門診主任 劉博仁】
【腎臟科醫師 江守山】
【中醫師 李郁佳】
【健康料理達人 于自超】

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