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2021-09-10 18:54:02
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紀念一下這台刀，病人活著出院了。
第五級肝臟撕裂傷，Juxtahepatic venous injury，指的是肝臟後面的肝靜脈出血。治療的困難點在於出血位置在肝臟後面，手術很難直接找到出血點；而且肝靜脈和下腔大靜脈直接相連，出血又快又急；有些難以靠手術止血的部位，是可以用血管攝影栓塞來處理，但是動脈可以處理，靜脈就沒辦法了....
醫學文獻上的死亡率分析，最高的報告連100％都有。
我個人的經驗，無論是當住院醫師時跟過的刀，還是當主治醫師自己開的刀，真的是「開一個死一個」，但是不開又沒有其他方法，所以無論是醫師或家屬，都要做病人會「死在手術檯」上的心理準備。
很多年前，我和一位資深的外傷醫師一起處理過這樣的案例，那個病患也沒辦法救活，大量鮮血從我們看不見止不住的地方一直湧上來。那時候我很沮喪地替這台手術收尾，資深醫師告訴我：「雖然死亡率非常高，但是就是要開！不開病人就會死在急診。而且，開這一個是為了救下一個，總是會有救活的！」
前陣子遇上這樣的案例，手術前我已經確認這個診斷，也知道接下來是九死一生的搏鬥。
「我很認真的告訴你，病人『隨時會死亡』。請你做好心理準備，然後也請聯絡其他家屬，這可能是你能見到他的最後一面。」我將手術同意書遞給家屬時，也同時說了這一段話。
果然一如預期，鮮血從肝臟的大裂縫裡不斷湧出。我只能用大量的止血紗布，緊緊地將裂縫塞住，施行損害控制手術。
病人的運氣好，我的運氣也好，血止住了，再過幾天病人就轉出加護病房，再過幾天就出院了。
「開一個死一個」不足為懼，「開這一個是為了救下一個」才是外傷醫療的使命。
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【被內臟拉歪的脊椎】
你知道嗎?
許多人的脊椎
都會歪向某個特定方向
上胸椎歪向左邊
而中下胸椎則歪向右邊
.
在2006年的這篇文獻
「Analysis of Preexistent Vertebral Rotation inthe Normal Spine 」中
Kouwenhoven 等學者
統計了50位正常無脊椎側彎的人
他們發現脊椎都偏向某特定的方向
.
在胸椎第2-4 節有左旋的傾向
平均左旋角度為1°
而胸椎6~10節則向右旋的傾向
平均度數為2°
男女皆有類似的結果
.
乍聽之下似乎...有點奇怪?
因為照理說，脊椎會歪向某一側
應該跟每個人的生活習慣有關
像是習慣用哪隻腳翹腳
或是習慣用哪邊的肩膀背側背包
抑或是看電腦或看電視時
習慣看向左邊或右邊
難道...這些人的習慣都雷同?
.
有趣的是在隔年2007年
Kouwenhoven 學者
針對37名無脊椎側彎但有內臟逆位的病人
做了同樣的實驗和統計
.
【小補充：內臟逆位（situs inversus）】
這是一種實際存在的
罕見的非遺傳性疾病
他們的內臟構造與一般人相同
不同的是內臟的位置
與一般人正好左右相反(鏡向對稱)
舉例來說，一般人的心臟會偏向左邊
而內臟逆位的病人
他們的心臟則會偏向右邊
.
實驗發現在內臟逆位的病人中
脊椎的旋轉方向與一般人剛好相反
.
這就十分有趣了
莫非造成脊椎側彎的原因
不完全是因為動作的習慣
而是內臟的張力左右不對稱導致的?
.
讓我們思考一下
5~11節可能會影響的內臟有哪些
胸椎第5~8節：主動脈
胸椎第8節：腔靜脈孔
(靜脈通過橫膈的位置)
胸椎第10節：食道裂孔
(食道通過橫膈的位置)
在這篇文獻中
學者們認為可能是
右手慣用手的張力影響
以及心臟和主動脈的搏動
導致脊椎旋轉有關
不過目前依然沒有定論
.
#為什麼分享這篇文獻?
在過去的這幾年間
我一直都有個疑問
為什麼許多人的胸椎
大約在第8節到第10節之間
他們的脊椎排列總是轉向右邊
而這個位置正好是橫膈膜的位置
這也太剛好了
.
而這樣的巧合一直放在我的心中
直到最近看到了這篇文獻
才終於解答我心中的疑惑
.
這也告訴了我們
在考量疼痛與身體的歪斜時
不能僅僅只察看脊椎排列本身
也須考量到周圍的肌肉張力
甚至是內臟的左右張力不對稱
.
#阿舟物理治療師
#內臟
#脊椎排列
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【犬貓CPR】
門診的時候，尤其是有心臟病狗狗的主人們常常會問，如果狗狗又突然昏倒了，我有什麼可以幫他的? 我該怎麼辦呢?
這篇，我們來介紹一下狗貓的心肺復甦術吧(cardiopulmonary resuscitation, CPR)。
狗貓發生狀況昏倒後，如果沒有意識，胸腔沒有呼吸的起伏，也沒有心跳的時候，就要趕快實施CPR了。
犬貓CPR遵循的原則和人類是一樣的，就是必須盡快重建ABC。
A. airway:
保持呼氣道的暢通。把脖子伸直，如果口腔有東西或分泌物，盡快把他們取出並且清乾淨。
B. breathing:
幫助呼吸。在氣管插管後，用麻醉機器或ambu bag提供正壓呼吸，給予氧氣，每間隔5-6秒左右幫助呼吸一次。如果呼吸道不能立即保持通暢，氣管插管沒辦法緊急插進去的時候，就須要實行氣管切開術了。
C. circulation:
循環的重建，也就是胸外心臟按摩。通常每分鐘約按壓100-120下，下壓幅度約為胸腔深度的1/3~1/2。因為必須壓足深度，才能達到效果，所以有時候可能難免會造成肋骨的斷裂和肺臟的受傷。
小型犬貓和深胸犬，心臟大概在手肘後方的胸腔位置，小型犬貓可以用手指或一個手掌來按壓，較大型的深胸犬則要打直雙手來下壓。
一般中大型狗按壓的位置，在側躺時的胸廓最高處。
鬥牛犬的胸型比較特別，呈現桶狀，所以會仰躺著按壓，位置在胸骨正中間處。
狗貓呼吸心跳停止後，循環的重建是最急迫需要的，所以CPR流程最先介入的應該是C，接著才開始A和B的進行。在所有的過程中，要盡量避免胸外心臟按摩被中斷的時間，這樣成功率會相對高一點。
如果發現狗貓在家中休克時，也可以趕快遵循CAB原則，緊急做CPR處置，只是家裡無法幫助動物插管，所以要用手把動物的嘴巴捂住，再用我們的嘴巴含著動物鼻子的方法，來做人工呼吸，把空氣吹入呼吸道中。通常心臟按摩30下後，含鼻吹2下，在送醫途中要不停的重覆這個過程，直到狗貓有自主的呼吸和心跳為止。
到達醫院後，如果仍然沒有呼吸心跳，醫生們會開始幫動物上靜脈留滯針，給予強心藥和急救針，並插上氣管插管，接手持續地做CPR，試著搶救生命。但是，目前統計上，狗貓CPR急救後，後續可以存活到出院的比例很低，如果很幸運的呼吸心跳有機會回復後，接下來也要看看生命跡象是否可以維持得住，意識有沒有辦法回復，之後也要觀察有沒有因為循環停止、身體缺氧後，造成的腦神經和其他器官的受損，如果這些情況一旦發生了，身體將會處於一個更加糟糕的狀態。
CPR開始介入的時間是很重要的，及早的開始，才有可能有較好的結果。所以病危住院的動物們，醫生會請家長思考清楚，先簽好是否急救同意書，把握急救的時間，寵物家長們也可以學習一下CPR的流程和方法，避免錯過急救的黃金時段。
#CPR #心肺復甦術 #休克 #急救