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事故調查專業人員訓練教材(初稿)

骨牌效應是1931 年由W. H. Heinrich[7]所提出的，骨牌理論將每一項 ... 化、文件進行風險評估所需的背景資料，完整的事故調查管理系統如圖 4. 1 所示[8]。

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