(必填) 填表人. 病例號碼. 年齡. 性別. 男. 女. 當事人. 就醫類別. 門診. 住院. 急診. 員工. 填表人為當事人的. 本人. 父母. 夫妻. 子女. 親戚. 朋友. 其他. 聯絡電話.
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