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電動輪椅、電動代步車評估表

電動輪椅 /電動代步車評估報告. 一、病患基本資料. 1.姓名： 2.性別：□男 □女 3.身分證字號：. 4.生日： 年 月 日 5.聯絡方式(地址或電話)：. 6.障礙類別.

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