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無一定雇主或從事臨時工作之失業勞工離職及加保證明單

申請人： （簽名蓋章）. 年月日. （本欄由工會團體〈總工會、職業工會〉填寫）. 茲證明. 自 年 月 日 透過本 總工會 職業工會 參加勞工保險. 至 年 月 日退保。

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