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醫療費用收據補發切結及委託同意書 - 聖保祿醫院
立切結書人(病人或未成年病人之法定代理人)茲因遺失原貴院開立病人. 之□收據. □暫繳款收據,上載金額合計新台幣萬仟佰拾元整,特此切結併申請收據補.
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