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病歷影印申請暨委託單 - 桃新醫院

非本人申請時，請填具下列委託書：. 病人 因故未能親自辦理，特委託 (受委託人姓名)，向聯新國際醫院桃新分院申請病歷複製。如受委託人蓄意提供不實之資料，逾越授權 ...

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