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委託書 - 衛生福利部臺中醫院

委託書. 本人. （病人本人或未成年病人之法定代理人）因無法親自至貴院申請病. 歷資料，委託授權. 君(與病人之關係: )代為向貴院申辦所需資料。 申請資料項目：.

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