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台北榮民總醫院病歷摘要及資料影本申請病人委託同意書

委託書. 本人. 因故無法親自至貴院申請□病歷複製本□病歷摘要. □其他. ，特委託. 代為處理。 茲聲明並誠實保證本人. 確有委託. 處理，如有不實或所提.

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