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花蓮縣 鄉鎮市中低收入戶醫療補助申請表

茲本人 欲辦理□傷病醫療、□重病住院看護補助申請，因 （原因）無法親自前往辦理，故全權授權 君前來辦理相關手續，恐口說無憑，特立此書為證。 此致. 花蓮縣政府.

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