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臺北市市民醫療補助申請表

醫療 費用. 元. 住院日期民國. 年. 月. 日出院日期民國. 年. 月. 日. 本次係第幾次申請第. 次. 前（ 幾） 次已補助金額. （如係第一次申請可免填寫）.

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