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信用卡綜合保險旅平險理賠申請書 1.傷害醫療 2.身故 3.失能

事故發生地點：. 事故發生經過(原因)：. 如經警方處理，請告知處理之警察單位、地址及員警姓名. 醫院名稱：. 就診身份：□全民健保□軍保□自費□其他. 住院日期：.

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