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新臺幣萬仟佰拾元整新台幣貳萬元整

號通知. 金. 額. 新臺幣萬仟佰拾元整. 匯. 款. 金. 融. 機. 構. 金融機構局號. 申. 請. 者. 帳. 號. 領款人. 蓋章. 中華民國. 年. 月. 日. *郵局存戶者免填。

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