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醫院（診所）門診醫療費用收據（參考格式）

健保 卡就醫序號：○○○○ 部分負擔代號：○○○ 就醫科別：○○○. 診別：○○. 醫師姓名：○○○. 病歷號碼：○○○○○. 健保申報項目. 點數. 自付費用項目.

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