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自費特材
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本院自費特材項目療效評估及同意書
患者 係全民健康保險對象,於本院就醫期間因醫療需要,經醫療人員詳細說明健保內容並已充分瞭解,□本人或□家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材料, ...
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