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附表三、保險對象使用自費項目同意書範本

一、自費使用原因: □ 已納入健保給付品項但不符健保給付規定. □ 健保不給付或已受理審核中項目. □ 健保補差額(醫院價格：. 健保給付價：. 差額負擔： ). 項目代碼.

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