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可疑且非预期严重不良反应报告（药物）

受试者基本情况, 姓名拼音缩写：, 出生日期：, 性别：□男 □女, 身高（cm）： ... 身体功能造成永久性缺陷 □导致胎儿窘迫、胎儿死亡或者先天性异常、先天缺损 □其它.

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