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病歷資料申請書暨委託同意書
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歡迎光臨醫療財團法人徐元智先生醫藥基金會遠東聯合診所
申請 就醫資料當事人委託 書<PDF>. ※ 申請各項文件資料,請詳閱以下說明: ... 病歷相關資料申請人須準備之證件 ... (3)檢具病人載明委託意旨及範圍之委託同意書。
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