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取消禁背／支票遺失切結書

本股東持有下列貴公司簽發之現金股利支票乙紙，請惠予辦理申請事項，嗣後如有糾葛， ... 支票號碼：. 金額：. 開票日期：. 申請事項：□取消禁止背書轉讓. □支票遺失.

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