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病歷資料調閱影印申請委託授權同意書(保險公司專用)

門診紀錄暨病歷摘要________份□手術紀錄_______份□病理報告(應具體列明項目)_______份 ... 申請日期：中華民國年月日(有效期限：本同意書申請日期起6個月內).

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