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病歷資料調閱授權書(保險公司專用)

立授權書人另聲明同意下列事項: 請就下列事項勾選,未勾選者視同僅同意以本授權書正本向景美醫院申請查詢。 ... 六、本授權書之有效期限為自授權書書立日期起6個月內.

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