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臺北醫學大學附設醫院病歷資料影印申請委託同意書（保險 ...

三、查詢項目(請勾選，可複選)：□門診紀錄□急診紀錄□出院病歷摘要□手術紀錄 ... 申請日期：中華民國年月日(有效期限：本同意書申請日期起6 個月). 備註說明：.

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