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(範例) - 法務部矯正署宜蘭監獄

備註：本表由申請人填具後，交名籍股承辦人員連繫戒謢科派員送達收容. 人填寫本表，經戒護科長核章後，再送交名籍股辦理。 此部份由家屬填寫. 此部份由收容人填寫.

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