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健保保險對象使用自費特材同意書

細說明健保內容並已充分瞭解，□本人或□家屬自願自費使用未納入全民健康保. 險給付範圍 ... 已納入健保給付品項但不符健保給付規定 ... 陰道癌、子宮頸癌或子宮癌患者.

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