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開業登記事項查證回復單年月日

請就本院之開業情形、負責醫師及中醫師數等資料予以查證，並請將結果通知衛生福利部。 此致. 市、縣（市）衛生局. □中醫醫院評鑑□醫院附設中醫部門評鑑. 申請醫院：.

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