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勞工保險殘廢給付申請書

投保 單位證明欄, （單位印章）上列各項經查明屬實，特此證明。(被保險人診斷永久失能時已退保者，本欄得免予蓋章). 勞工保險證號： 單位名稱：. 負 責 人： 經辦人：.

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