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勞保局職災申請書
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勞工保險申請書及給付收據
□4.已依勞動基準法第59 條取得職災補償(得依規定請領傷病給付). 申請因傷病不能. 工作期間及日數. □連續. 自年月日至年月日. ※已恢復工作期間,請勿提出申請以免觸法.
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