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勞工保險給付申請書（兼給付收據）、核定通知書

傷病給付勞工保險 申請書暨給付收據. - -21- 號. 受理. 編號. 年月日申請 （填表前請詳閱背面說明 ... 已依勞動基準法第59條規定為職災補償(投保之雇主可辦理墊付手續).

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