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病歷資料影印申請書 - 雙和醫院

一、□病歷調閱費每次. 影印病歷基本費：10 頁內每頁20 元. 二、檢驗報告單：(當日) ... 其他：. 一頁5 元/10 頁以上. □出院病歷摘要. 50 元/份. 住院中床號. 病歷號.

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